Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставлению муниципальной услуги

Форма

                      Председателю рабочей группы по проведению публичных

                   слушаний по вопросам градостроительства на территориях

                поселений, входящих в состав МО "Красногвардейский район"

                от ______________________________________________________

                          (Ф.И.О. физического лица (полностью),

                            паспортные данные, почтовый адрес)

                _________________________________________________________

                (наименование юридического лица, организационно-правовая

                               форма, местонахождение)

                _________________________________________________________

                    (должность, Ф.И.О. руководителя юридического лица)

                _________________________________________________________

                     (при обращении юридического лица, представителя

                физического лица - Ф.И.О. представителя с указанием даты,

                   номера и иных реквизитов документа, подтверждающего

                        полномочия лица на осуществление действий

                                    от имени заявителя)

                _________________________________________________________

                                    (контактный телефон)

                                Заявление

    о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров

     разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального

                              строительства

     Прошу  Вас  рассмотреть  рабочей  группой  по  проведению  публичных

слушаний  по  вопросам  градостроительства  на   территориях   поселений,

входящих в состав МО  "Красногвардейский  район",  вопрос  о  возможности

предоставления  разрешения  на  отклонение   от   предельных   параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства на земельном участке с кадастровым номером ________________

расположенном ___________________________________________________________

в территориальной зоне __________________________________________________

 в связи со строительством _____________________________________________

            (указывается наименование объекта капитального строительства)

 реконструкцией ________________________________________________________

             (указывается наименование существующего объекта капитального

________________________________________________________________________.

               строительства и наименование планируемого объекта)

Отклонения в части:

 размера земельного участка (площади) __________________________________

 отступов  от   границ  земельного   участка  до  объекта   капитального

строительства, в метрах(*) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются точные расстояния по отношению к сторонам света)

_________________________________________________________________________

 этажности объекта капитального строительства __________________________

_________________________________________________________________________

 максимального процента застройки земельного участка ___________________

     Настоящим  подтверждаю  готовность  нести   расходы,     связанные с

организацией и проведением публичных слушаний.

     Подтверждаю  (подтверждаем)  свое   согласие,   а   также   согласие

представляемого   (представляемых)   мною   лица   (лиц)     на обработку

персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги.

           "____" ___________ 20____ г.     Подпись _______________

------------------------------

     * прилагается схема с указанием планируемых отклонений (с  привязкой

к сторонам света, местности)

------------------------------