Приложение N 6. Заявление о выдаче дубликата решения о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

Форма

                              Заявление

                         о выдаче дубликата

    решения о предоставлении разрешения на отклонение от предельных

     параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта

                   капитального строительства(*)

                          (далее - решение)

                                                 "___" _________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

      (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

                      1. Сведения о застройщике

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.2	Сведения о юридическом лице (в случае если застройщиком является юридическое лицо):
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица (не указывается в случае, если застройщиком является иностранное юридическое лицо)

                 2. Сведения о выданном решении

N	Орган, выдавший решение	Номер документа	Дата документа

     Прошу выдать дубликат решения

Приложение: _____________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг расположенном по адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

                       _____________ _______________________________

                         (подпись)       (фамилия, имя, отчество

                                              (при наличии)

------------------------------

     * Нужное подчеркнуть.

------------------------------