Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате ежемесячных денежных средств на содержание детей, находящихся под опекой (попечительством), а также переданных на воспитание в приемную семью

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                                  Форма

             заявления о предоставлении муниципальной услуги

 по назначению ежемесячной выплаты на содержание ребенка в семье опекуна

                      (попечителя) и приемной семье

                                           В орган опеки и попечительства

                             ____________________________________________

                                             (ФИО главы)

                            от __________________________________________

                             ____________________________________________

                               (ФИО заявителя, опекуна (попечителя),

                                         приемного родителя)

                             Адрес регистрации по месту жительства

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Адрес фактического проживания

                             ____________________________________________

                             Контактный телефон: ________________________

                             Паспортные данные: серия ___________________

                             номер _________ Выдан "___" _____________ г.

                             ____________________________________________

                                Заявление

о назначении и выплате ежемесячных денежных средств на содержание детей,

     находящихся под опекой (попечительством), а также переданных на

                       воспитание в приемную семью

   Прошу Вас назначить и выплатить мне денежные средства на содержание

несовершеннолетней (его)

_________________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка

_________________________________________________________________________

переданного на содержание и воспитание в мою семью на основании _________

_________________________________________________________________________

наименование и реквизиты акта органа опеки и попечительства об

_________________________________________________________________________

          установлении над ребенком опеки (попечительства)

   Денежные средства прошу (отметить предпочтительный способ получения):

- перечислить на личный счет

________________________________________________________________________,

открытый в кредитной организации ________________________________________

- направить почтовым переводом на указанный адрес.

   К заявлению прилагаются следующие документы (при наличии): ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

_________________________________________________________________________

Дата                     Подпись             (расшифровка подписи)