Приложение N 3. Расписка о приеме заявления

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Назначение выплаты единовременного
пособия членам семей граждан, погибших
(умерших) в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера"

                            Расписка

                      о приеме заявления

Заявление и документы гр. ______________________________________ принял:

                             (инициалы, фамилия заявителя)

N п/п	Перечень копий документов, полученных от заявителя

"___" ______________ г. _____________________/___________________________

         (дата)         (подпись специалиста)     (расшифровка подписи)

______________