Приложение N 3. Расписка о приеме заявления

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Назначение выплаты единовременного
пособия гражданам, получившим в
результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера
вред здоровью"

                           Расписка

                     о приеме заявления

Заявление и документы гр. _______________________________________ принял:

                            (инициалы, фамилия заявителя)

N п/п	Перечень копий документов, полученных от заявителя

"___" ______________ г. _____________________/___________________________

         (дата)         (подпись специалиста)   (расшифровка подписи)

______________