Приложение N 1. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия гражданам, получившим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера вред здоровью

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Назначение выплаты единовременного
пособия гражданам, получившим в
результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера
вред здоровью"

ФОРМА

                                       Министерство лесного хозяйства

                                       и пожарной безопасности Амурской

                                       области

                                       от _______________________________

                                           (фамилия, имя, отчество (при

                                            наличии) заявителя, его

                                       __________________________________

                                                 представителя)

                                       проживающего(ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       действующего в интересах _________

                                       __________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество (при

                                              наличии) заявителя)

                                       проживающего(ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       контактный телефон _______________

                                       адрес электронной почты: _________

                                       __________________________________

                               Заявление

    Прошу назначить мне _________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                          при наличии),

_________________________________________________________________________

         паспорт (серия, номер, каким органом выдан, дата выдачи,

_________________________________________________________________________

код подразделения), дата рождения, адрес регистрации по месту жительства,

_________________________________________________________________________

                      адрес фактического проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС: ____________________________

выплату единовременного пособия в связи с получением  вреда  здоровью   в

результате чрезвычайной ситуации на территории:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Способ выплаты:

 через кредитные организации;

 через организации почтовой связи.

_________________________________________________________________________

        (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                 или через организации почтовой связи)

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Номер банковской карты _________________________________________________.

     Способ уведомления о принятом