Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Назначение выплаты единовременного
пособия гражданам, получившим в
результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера
вред здоровью"
ФОРМА
Министерство лесного хозяйства
и пожарной безопасности Амурской
области
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество (при
наличии) заявителя, его
__________________________________
представителя)
проживающего(ей) по адресу:
__________________________________
__________________________________
действующего в интересах _________
__________________________________
(фамилия, имя, отчество (при
наличии) заявителя)
проживающего(ей) по адресу:
__________________________________
__________________________________
контактный телефон _______________
адрес электронной почты: _________
__________________________________
Заявление
Прошу назначить мне _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии),
_________________________________________________________________________
паспорт (серия, номер, каким органом выдан, дата выдачи,
_________________________________________________________________________
код подразделения), дата рождения, адрес регистрации по месту жительства,
_________________________________________________________________________
адрес фактического проживания)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
СНИЛС: ____________________________
выплату единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в
результате чрезвычайной ситуации на территории:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Способ выплаты:
через кредитные организации;
через организации почтовой связи.
_________________________________________________________________________
(указывается способ выплаты: через кредитные организации
или через организации почтовой связи)
Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет: ___________________________________________________________
Расчетный счет: _________________________________________________________
Наименование банка: _____________________________________________________
БИК _____________________________________________________________________
ИНН _____________________________________________________________________
КПП _____________________________________________________________________
Номер банковской карты _________________________________________________.
Способ уведомления о принятом
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.