Приложение N 1. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия гражданам, получившим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера вред здоровью

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Назначение выплаты единовременного
пособия гражданам, получившим в
результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера
вред здоровью"

ФОРМА

                                       Министерство лесного хозяйства

                                       и пожарной безопасности Амурской

                                       области

                                       от _______________________________

                                           (фамилия, имя, отчество (при

                                            наличии) заявителя, его

                                       __________________________________

                                                 представителя)

                                       проживающего(ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       действующего в интересах _________

                                       __________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество (при

                                              наличии) заявителя)

                                       проживающего(ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       контактный телефон _______________

                                       адрес электронной почты: _________

                                       __________________________________

                               Заявление

    Прошу назначить мне _________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                          при наличии),

_________________________________________________________________________

         паспорт (серия, номер, каким органом выдан, дата выдачи,

_________________________________________________________________________

код подразделения), дата рождения, адрес регистрации по месту жительства,

_________________________________________________________________________

                      адрес фактического проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС: ____________________________

выплату единовременного пособия в связи с получением  вреда  здоровью   в

результате чрезвычайной ситуации на территории:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Способ выплаты:

 через кредитные организации;

 через организации почтовой связи.

_________________________________________________________________________

        (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                 или через организации почтовой связи)

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Номер банковской карты _________________________________________________.

     Способ уведомления о принятом решении:

 В министерстве

 В МФЦ

 Почтовым отправлением

 По адресу электронной почты ________________________________________

 Через Портал госуслуг

     Я  предупрежден (а), что государственная услуга, предоставленная мне

неправомерно    вследствие  предоставления  мной  документов  с  заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия данных, влияющих на назначение и выплаты

единовременного  пособия,  взыскивается в установленном законодательством

порядке.

     Приложение:  копии страниц паспорта (со сведениями о фамилии, имени,

отчестве  (при  наличии),  дате  рождения,  с  отметками о регистрации по

месту  жительства  или  копии  иных  документов, удостоверяющих личность;

копия  страхового  свидетельства государственного пенсионного обеспечения

(СНИЛС);    реквизиты  счета,  открытого  в  кредитной  организации  (при

наличии),  копия  доверенности  (если  заявление  подается представителем

заявителя).

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  с  целью

принятия  решения  о  включении  меня  и  членов  моей  семьи в списки на

оказание единовременного пособия.

     Согласие  действует  в  течение  5 лет  со дня подписания настоящего

заявления.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

"___" ________________ г. ______________ ________________________________

          (дата)            (подпись)          (фамилия, инициалы)