Приложение N 3. Акт профилактического визита

Приложение N 3
к приказу Управления лесами
Республики Адыгея
от 1 декабря 2022 года N 247

Управление лесам Республики Адыгея Краснооктябрьская ул., 55, г. Майкоп, 385000 тел. 52-49-30, факс 52-49-30 e-mail: alh01@mail.ru

АДЫГЭ РЕСПУБЛИКЭМ МЭЗ IOФХЭМКIЭ И ГЪЭIOРЫШIАПI Краснооктябрьскэр ур., 55, къ. Мыекъуапэ, 385000 тел. 52-49-30, факс 52-49-30 e-mail: alh01@mail.ru

                                  Акт

                         профилактического визита

                    N_____ от "____" _________ 20__ г.

в рамках осуществления __________________________________________________

                                     вид контроля (надзора)

в соответствии с решением N______ от "____" ____________ 20___ г.

в отношении:

_________________________________________________________________________

(сведения о контролируемом лице: ИНН, наименование, адрес, характеристика

   деятельности, в отношении которого проведен профилактический визит)

Дата проведении профилактического визита "____" _________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица,

                проводившего профилактический визит)

проведён ________________________________________________________________

              (указать: "профилактический визит" или "обязательный

                           профилактический визит")

Форма профилактического визита: _________________________________________

                                 (профилактическая беседа по месту

                                      осуществления деятельности

                                         контролируемого лица,

                                      профилактическая беседа в

                                     форме видео-конференц-связи)

Место проведения: _______________________________________________________

                   (указывается адрес места осуществления деятельности

                            контролируемого лица, по которому

                            проводился профилактический визит)

В рамках профилактического визита:

1. Контролируемое лицо проинформировано:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать перечень информации, доведенной до сведения контролируемого

      лица предусмотренной частью 1 статьи 52 Федерального закона

      от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре)

            и муниципальном контроле в Российской Федерации")

2. Контролируемое лицо проконсультировано по вопросам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать перечень вопросов, по которым проведено консультирование

                        контролируемого лица)

3.   Выявлено,   что      объекты    контроля       представляют    явную

непосредственную угрозу  причинения  вреда  (ущерба)  охраняемым  законом

ценностям или такой вред (ущерб) причинен:

_________________________________________________________________________

           (указать соответствующие факты в случае выявления)