Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту

В департамент управления муниципальным имуществом и жилищной политики администрации Сургутского района Сведения о заявителе: _____________________________________ (Ф.И.О. физического лица) Документ, удостоверяющий личность _____________________________________ (вид документа) _____________________________________ (серия, номер) _____________________________________ (кем, когда выдан) _____________________________________ (СНИЛС) _____________________________________ (адрес регистрации по месту жительства) Контактная информация Тел.:_______________________________ эл. почта:___________________________

Заявление

Прошу предоставить муниципальную услугу "Передача в собственность граждан занимаемых ими жилых помещений жилищного фонда (приватизация жилищного фонда) в отношении жилого помещения по адресу:

______________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю, что ранее право на участие в приватизации на территории Российской Федерации не использовал.

Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги, прилагаются.

Конечный результат предоставления муниципальной услуги (решение о заключении договора о передаче жилого помещения в собственность граждан с приложением проекта договора о передаче жилого помещения в собственность граждан в форме электронного документа, подписанного усиленной электронной подписью) прошу (нужное подчеркнуть):

- вручить лично,

- представить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги, прошу (нужное подчеркнуть):

- вручить лично,

- представить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

Решение о приостановлении предоставления муниципальной услуги прошу (нужное подчеркнуть):

- вручить лично,

- представить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу (нужное подчеркнуть):

- вручить лично,

- представить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

______________                                        ______________________

        (подпись)                                           (расшифровка подписи)

Дата _________________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление администрацией Сургутского района следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления муниципальной услуги, о результате предоставления муниципальной услуги, а также на их использование администрацией Сургутского района, подведомственными им организациями.

Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении муниципальной услуги, а также о администрации Сургутского района и подведомственных им организаций.

Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:________________________________________ (почтовый адрес), __________________ (телефон), (адрес электронной почты).

______________                                        ______________________

        (подпись)                                           (расшифровка подписи)

Дата _________________________

Запрос принят:

________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса)

______________                                        ______________________

        (подпись)                                           (расшифровка подписи)

Дата _________________________