Приложение N 18. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение N 18

Утверждена
приказом департамента
образования и науки
Костромской области
от 30 ноября 2022 г. N 1925

                                                                    Форма

                                           Департамент образования и науки

                                                       Костромской области

                               Заявление

          о прекращении осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

  (указывается    полное   и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное

наименование,  в  том  числе  фирменное наименование лицензиата/ фамилия,

 имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения лицензиата _______________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается адрес места нахождения лицензиата/ место жительства

                  индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица  (ОГРН)/

индивидуального предпринимателя _________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Полное и (в  случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование  и  место

нахождения филиала лицензиата1 __________________________________________

                           (указывается полное и (в случае, если имеется)

                               сокращенное наименование и адрес места

                                   нахождения филиала лицензиата)

Данные     документа,     удостоверяющего     личность    индивидуального

предпринимателя2 ________________________________________________________

                    (вид документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

сообщаю о   прекращении   осуществления   образовательной   деятельности,

осуществляемой ранее в соответствии    с   лицензией   на   осуществление

образовательной деятельности от " ____ " ________ 20 ____ г. N _________,

                      (указываются реквизиты лицензии на осуществление

                                   образовательной деятельности)

предоставленной департаментом образования и науки Костромской области

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________________

Дата,     с    которой       фактически     прекращена    образовательная

деятельность ____________________________________________________________

Прошу предоставить выписку из реестра лицензии: да/нет

Прошу   направить   информацию  о  прекращении   действия   лицензии   на

осуществление   образовательной   деятельности   в   форме   электронного

документа: да/нет _______________________________________________________

Дата заполнения " ____ " ___________ 20 _____ г.

_______________________ __________________________ ______________________

(должность руководителя   (подпись руководителя         (фамилия, имя,

     лицензиата или           лицензиата или       отчество (при наличии)

  иного лица, имеющего      иного лица имеющего   руководителя лицензиата

  право действовать от     право действовать от  или иного лица, имеющего

    имени лицензиата          имени лицензиата        права действовать

                                                    от имени лицензиата)

       М.П.

------------------------------

1 Заполняется лицензиатом в случае, если лицензиат прекратил осуществлять

образовательную деятельность в филиале (филиалах) с указанием  информации

отдельно по каждому  филиалу.  В   случае,   если   лицензиат   прекратил

осуществлять    образовательную   деятельность   полностью,   раздел   не

заполняется.

2 Заполняется в случае,   если   лицензиатом   является    индивидуальный

предприниматель.

------------------------------