Приложение N 17. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий

Приложение N 17

Утверждена
приказом департамента
образования и науки
Костромской области
от 30 ноября 2022 г. N 1925

                                                                    Форма

                                           Департамент образования и науки

                                                       Костромской области

                               Заявление

                 о внесении изменений в реестр лицензий

    Прошу  внести   изменения   в   реестр   лицензий   на  осуществление

образовательной   деятельности  в  отношении  лицензии на   осуществление

образовательной деятельности от " ____ " ________ 20 ___ г. N ___________

(указываются   реквизиты  лицензии   на   осуществление   образовательной

                              деятельности)

предоставленной департаментом образования и науки Костромской области,  в

связи с (указывается в зависимости от причин внесения изменений в  реестр

лицензий на осуществление образовательной деятельности)1:

    а) реорганизацией лицензиата2:

    в форме преобразования;

    в форме присоединения;

    в форме слияния;

_________________________________________________________________________

            (указывается наименование реорганизованного

                  (реорганизованных) лицензиатов)3

_________________________________________________________________________

   (указываются реквизиты лицензии(ий) на осуществление образовательной

            деятельности, выданной(ых) реорганизованному

           (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам))1

_________________________________________________________________________

         (указывается наименование лицензирующего(их) органа(ов),

        выдавшего(их) лицензию(ии) на осуществление образовательной

             деятельности реорганизованному (реорганизованным)

                            лицензиату (лицензиатам))1

    б) изменением наименования лицензиата;

    в) изменением адреса места  нахождения   лицензиата   (адреса   места

нахождения филиала лицензиата);

    г) изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя;

    д) изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

    е) изменением   реквизитов   документа,    удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя;

    ж) изменением    адреса    (адресов)   места   (мест)   осуществления

образовательной деятельности лицензиатом (нужное указать):

    - при намерении лицензиата  осуществлять образовательную деятельность

по адресу (адресам) места (мест) ее  осуществления,  не  предусмотренному

реестром лицензий на осуществление образовательной деятельности;

    - в случае прекращения образовательной деятельности по одному  адресу

или нескольким адресам места (мест) ее  осуществления,   предусмотренному

реестром лицензий на осуществление образовательной деятельности;

    з) изменением перечня реализуемых  образовательных  программ  (нужное

указать):

    - при намерении лицензиата осуществлять  деятельность  по  реализации

новых образовательных  программ,  не  указанных  в  реестре  лицензий  на

осуществление образовательной деятельности;

    - в случае прекращения деятельности  по  реализации   образовательной

(образовательных) программы (программ), указанной (указанных)  в  реестре

лицензий на осуществление образовательной деятельности;

_________________________________________________________________________

    указывается(ются) наименование(я) образовательной (образовательных)

  программы (программ), реализация которой(ых) лицензиатом прекращена(ы)

    и) намерением лицензиата осуществлять образовательную  деятельность в

филиале (филиалах),  не  указанном  (указанных)  в  реестре  лицензий  на

осуществление образовательной деятельности;

    к) изменением  наименований  образовательных  программ,  указанных  в

реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности,  в  целях

их приведения в соответствие  с  перечнями  профессий,  специальностей  и

направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11  Федерального

закона от 29  декабря  2012 г.  N 273-ФЗ  "Об  образовании  в  Российской

Федерации";

    Полное и (в случае, если имеется) сокращенное  наименование  (в  том

числе фирменное наименование лицензиата) _______________________________

________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

   в том числе фирменное наименование лицензиата/ фамилия, имя и

(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

Адрес места нахождения лицензиата _______________________________________

                                   (указывается адрес места нахождения

                                        лицензиата/ место жительства

                                      индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест)  осуществления  образовательной  деятельности

лицензиата ______________________________________________________________

              (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

              образовательной деятельности лицензиата, за исключением

             адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной

              деятельности по дополнительным профессиональным программам,

                  основным программам профессионального обучения, мест

            осуществления образовательной деятельности при использовании

               сетевой формы реализации образовательных программ, мест

               проведения практики, практической подготовки обучающихся,

                        государственной итоговой аттестации)

Адрес (адреса) места  (мест)  осуществления образовательной деятельности,

по которому  (которым)  лицензиат  намерен  осуществлять  образовательную

деятельность4 ___________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления  образовательной  деятельности,

по   которому    (которым)    лицензиатом    прекращена   образовательная

деятельность4 ___________________________________________________________

     Дата,  с  которой фактически прекращена образовательная деятельность

по  одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным

в  реестре   лицензий на   осуществление   образовательной   деятельности

" ____ " __________ 20 _____ г.

Основной государственный регистрационный номер юридического  лица  (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Данные   документа,   подтверждающего   факт  внесения  записи  в  Единый

государственный реестр юридических лиц __________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации

    лицензиата (в случае внесения изменений в учредительный документ

   указываются реквизиты всех соответствующих листов записи ЕГРЮЛ/ЕГРИП))

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

  (указываются  код  причины  и  дата  постановки на учет лицензиата в

        налоговом  органе, реквизиты свидетельства о постановке на

                         налоговый учет лицензиата)

     Сведения    о    гражданах,    являющихся  учредителями  лицензиата,

планирующего    осуществлять  образовательную  деятельность  по  основным

программам  профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных

детективов,    частных    охранников  и  дополнительным  профессиональным

программам    руководителей    частных   охранных  организаций,  а  также

гражданах,    являющихся    учредителями    (участниками)    организаций,

выступающих  в качестве учредителей лицензиата, планирующего осуществлять

образовательную  деятельность  по  основным  программам профессионального

обучения  для  работы в качестве частных детективов, частных охранников и

дополнительным    профессиональным    программам   руководителей  частных

охранных организаций ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям,

       предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации

    от 11 марта 1992 г. N 2487-1 "О частной детективной и охранной

                    деятельности в Российской Федерации")

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на  проведение  работ

с использованием   сведений,  составляющих   государственную   тайну,  по

образовательным    программам,     содержащим   сведения,    составляющие

государственную тайну5 __________________________________________________

по реализации образовательных программ по видам образования,  по  уровням

образования, по профессиям,   специальностям,   направлениям   подготовки

(для  профессионального   образования),   по   подвидам   дополнительного

образования6:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
3

Профессиональное обучение
Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________________

_________________________________________________________________________

                 Сведения о филиале (филиалах) лицензиата7

Полное и (в  случае,  если имеется)   сокращенное  наименование  и  место

нахождения  филиала  лицензиата

_________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

                 и адрес места нахождения филиала лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест)  осуществления  образовательной  деятельности

лицензиата в филиале ____________________________________________________

                   (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

                      образовательной деятельности лицензиата в филиале,

                          за исключением адреса (адресов) места (мест)

                         осуществления образовательной деятельности но

                    дополнительным профессиональным программам, основным

                               программам профессионального обучения)

Данные документа о постановке лицензиата на учет  в  налоговом  органе по

месту нахождения филиала лицензиата _____________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом

 органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

по реализации образовательных программ по видам образования,  по  уровням

образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки  (для

профессионального образования), по подвидам дополнительного образования8:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
3

Профессиональное обучение
Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1

Номер телефона (факса) филиала лицензиата _______________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) ________________

_________________________________________________________________________

Прошу предоставить выписку из реестра лицензии: да/нет __________________

Прошу направлять информацию по  вопросам  лицензирования  образовательной

деятельности в электронной форме: да/нет ________________________________

Дата заполнения " ____ " __________ 20 _____ г.

_______________________ __________________________ ______________________

(должность руководителя   (подпись руководителя         (фамилия, имя,

     лицензиата или           лицензиата или       отчество (при наличии)

  иного лица, имеющего      иного лица имеющего   руководителя лицензиата

  право действовать от     право действовать от  или иного лица, имеющего

    имени лицензиата          имени лицензиата        права действовать

                                                    от имени лицензиата)

       М.П.

------------------------------

1  Заполняются  соответствующие  разделы  в  зависимости   от   основания

для    внесения    изменений    в    реестр   лицензий  на  осуществление

образовательной деятельности.

2   При  внесении  изменений  в   реестр  лицензий    на    осуществление

образовательной  деятельности в связи с реорганизацией лицензиата в форме

преобразования,  присоединения,  слияния  в  заявлении  о  переоформлении

лицензии  на осуществление образовательной деятельности указываются новые

сведения о лицензиате или его правопреемнике.

3  Заполняется  лицензиатом при  внесении  изменений  в  реестр  лицензий

на  осуществление  образовательной  деятельности в связи с реорганизацией

лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния.

4  Раздел  заполняется  лицензиатом   при  внесении  изменений  в  реестр

лицензий    на  осуществление  образовательной  деятельности  в  связи  с

изменением  адреса  (адресов)  места (мест) осуществления образовательной

деятельности    при  намерении  лицензиата  осуществлять  образовательную

деятельность  по  адресу  (адресам)  месса  (мест)  ее  осуществления, не

указанному    (указанным)    в    реестре    лицензий   на  осуществление

образовательной  деятельности  либо  в случае прекращения образовательной

деятельности    по    одному   адресу  или  нескольким  адресам  мест  ее

осуществления,    указанным    в    реестре   лицензий  на  осуществление

образовательной деятельности

5  Заполняется   при   наличии   образовательных   программ,  содержащих

сведения, составляющие государственную тайну

6   При   внесении   изменений   в   реестр   лицензий  на  осуществление

образовательной    деятельности    в    связи    с    изменением  перечня

образовательных    программ    при    намерении    лицензиата   оказывать

образовательную    деятельность    по  реализации  новых  образовательных

программ,    не    указанных    в    реестре  лицензий  на  осуществление

образовательной   деятельности,  указываются  образовательные  программы,

которые лицензиат намерен осуществлять.

7  Раздел   заполняется   при   наличии   филиала   (филиалов) по каждому

филиалу  отдельно.  В  случае  отсутствия  филиалов раздел исключается из

заявления.

8  Указываются  образовательные   программы,  которые  лицензиат  намерен

осуществлять  в  филиале, либо образовательные программы, деятельность по

реализации которых прекращена

------------------------------