Приложение N 19. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 19

Утверждена
приказом департамента
образования и науки
Костромской области
от 30 ноября 2022 г. N 1925

                                                                    Форма

                                           Департамент образования и науки

                                                       Костромской области

                               Заявление

          о предоставлении сведений о конкретной лицензии на

                осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить сведения о лицензии на  осуществление  образовательной

деятельности, выданной  департаментом  образования  и  науки  Костромской

области _________________________________________________________________

          (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

          наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата/

                 фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                      индивидуального предпринимателя)

от " _____ " ____________ 20 ______г. N _____________

       (указываются реквизиты лицензии на осуществление

                 образовательной деятельности)

Номер  телефона  (факса)   руководителя   юридического   лица/физического

лица ____________________________________________________________________

Адрес электронной почты руководителя юридического  лица/физического  лица

(при наличии) ___________________________________________________________

Форма получения сведений о лицензии  на   осуществление   образовательной

деятельности ____________________________________________________________

                 (выписка из реестра лицензий/копия акта лицензирующего

                                органа о принятом решении)

Дата заполнения " _____ " ________ 20 ____ г.

_______________________ __________________________ ______________________

(должность руководителя   (подпись руководителя         (фамилия, имя,

 юридического лица или    юридического лица или    отчество (при наличии)

  иного лица, имеющего    иного лица имеющего            руководителя

  право действовать от    право действовать от     юридического лица или,

  имени юридического       имени юридического       иного лица имеющего

       лица                      лица              права действовать от

                                                    имени юридического

                                                           лица)