Приложение N 2. Заявление о выплате финансовой помощи за утрату имущества первой необходимости в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Назначение выплаты гражданам финансовой
помощи в связи с утратой ими имущества
первой необходимости в результате чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера"

                                                                    ФОРМА

                                Министерство лесного хозяйства и пожарной

                                безопасности Амурской области

                                от ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                заявителя, его

                                _________________________________________

                                             представителя)

                                проживающего(ей) по адресу: _____________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                действующего в интересах ________________

                                _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                               заявителя)

                                проживающего(ей) по адресу: _____________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                контактный телефон ______________________

                                адрес электронной почты: ________________

                                _________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Прошу  назначить  мне, представителю и (или) законному представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________

         паспорт (серия, номер, каким органом выдан, дата выдачи,

_________________________________________________________________________

код подразделения), дата рождения, адрес регистрации по месту жительства,

_________________________________________________________________________

                     адрес фактического проживания)

_________________________________________________________________________

       (данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

_________________________________________________________________________

СНИЛС:___________________________________________________________________

выплату  финансовой  помощи  за  утрату  имущества первой необходимости в

результате  воздействия   поражающих  факторов   источника   чрезвычайной

ситуации:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     на моих несовершеннолетних детей:

     1) _________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (свидетельство о рождении, паспорт (серия, номер, каким органом выдан,

_________________________________________________________________________

        дата выдачи, код подразделения), СНИЛС, адрес регистрации

_________________________________________________________________________

           по месту жительства, адрес фактического проживания)

________________________________________________________________________;

     2) _________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (свидетельство о рождении, паспорт (серия, номер, каким органом выдан,

_________________________________________________________________________

        дата выдачи, код подразделения), СНИЛС, адрес регистрации

_________________________________________________________________________

           по месту жительства, адрес фактического проживания)

________________________________________________________________________;

     3) _________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (свидетельство о рождении, паспорт (серия, номер, каким органом выдан,

_________________________________________________________________________

        дата выдачи, код подразделения), СНИЛС, адрес регистрации

_________________________________________________________________________

           по месту жительства, адрес фактического проживания)

________________________________________________________________________;

иных  лиц,  представителем  и (или)  законным  представителем  которых  я

являюсь:

     1) _________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (свидетельство о рождении, паспорт (серия, номер, каким органом выдан,

_________________________________________________________________________

        дата выдачи, код подразделения), СНИЛС, адрес регистрации

_________________________________________________________________________

           по месту жительства, адрес фактического проживания)

________________________________________________________________________;

     2) _________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (свидетельство о рождении, паспорт (серия, номер, каким органом выдан,

_________________________________________________________________________

        дата выдачи, код подразделения), СНИЛС, адрес регистрации

_______________________________________