Приложение N 2. Заявление о выплате единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Назначение выплаты единовременной
материальной помощи гражданам, пострадавшим
в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера"

                                                                    ФОРМА

                                Министерство лесного хозяйства и пожарной

                                безопасности Амурской области

                                от ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                заявителя, его

                                _________________________________________

                                             представителя)

                                проживающего(ей) по адресу: _____________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                действующего в интересах ________________

                                _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                               заявителя)

                                проживающего(ей) по адресу: _____________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                контактный телефон ______________________

                                адрес электронной почты: ________________

                                _________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Прошу  назначить  мне, представителю и (или) законному представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица ____________________________

                                                        (фамилия,

_________________________________________________________________________

                имя, отчество (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________

        паспорт (серия, номер, каким органом выдан, дата выдачи,

_________________________________________________________________________

код подразделения), дата рождения, адрес регистрации по месту жительства,

_________________________________________________________________________

                     адрес фактического проживания)

_________________________________________________________________________

      (данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

СНИЛС:________________________________________________________

выплату единовременной материальной помощи в связи с  нарушением  условий

жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

на моих несовершеннолетних детей:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения

_________________________________________________________________________

  (свидетельство о рождении, паспорт (серия, номер, каким органом выдан,

_________________________________________________________________________

        дата выдачи, код подразделения), СНИЛС, адрес регистрации

_________________________________________________________________________

           по месту жительства, адрес фактического проживания)

________________________________________________________________________;

     2) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения

_________________________________________________________________________

  (свидетельство о рождении, паспорт (серия, номер, каким органом выдан,

_________________________________________________________________________

        дата выдачи, код подразделения), СНИЛС, адрес регистрации

_________________________________________________________________________

           по месту жительства, адрес фактического проживания)

________________________________________________________________________;

     3) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения

_________________________________________________________________________

 (свидетельство о рождении, паспорт (серия, номер, каким органом выдан,

_________________________________________________________________________

        дата выдачи, код подразделения), СНИЛС, адрес регистрации

_________________________________________________________________________

           по месту жительства, адрес фактического проживания)

________________________________________________________________________;

иных  лиц,  представителем  и (или)  законным  представителем  которых  я

являюсь:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения

_________________________________________________________________________

  (свидетельство о рождении, паспорт (серия, номер, каким органом выдан,

_________________________________________________________________________

        дата выдачи, код подразделения), СНИЛС, адрес регистрации

_________________________________________________________________________

           по месту жительства, адрес фактического проживания)

________________________________________________________________________;

     2) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения

_________________________________________________________________________

 (свидетельство о рождении, паспорт (серия, номер, каким органом выдан,

_________________________________________________________________________

        дата выдачи, код подразделения), СНИЛС, адрес регистрации

_________________________________________________________________________

           по месту жительства, адрес фактического проживания)

________________________________________________________________________;

     Способ выплаты:

     /-\

     | | через кредитные организации;

     \-/

     /-\

     | | через организации почтовой связи.

     \-/

     Банковские реквизиты для выплаты:

     Лицевой счет: ______________________________________________________

     Расчетный счет: ____________________________________________________

     Наименование банка: ________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

     Номер банковской карты _____________________________________________

     Способ уведомления о принятом решении:

     /-\

     | | В министерстве

     \-/

     /-\

     | | В МФЦ

     \-/

     /-\

     | | Почтовым отправлением

     \-/

     /-\

     | | По адресу электронной почты

     \-/

     /-\

     | | Через Портал госуслуг

     \-/

     Я  предупрежден  (а),  что  государственная  услуга, предоставленная

неправомерно    вследствие  предоставления  мной  документов  с  заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия  данных влияющих на назначение и выплаты

единовременной    материальной    помощи   взыскивается  в  установленном

законодательством порядке.

     Приложение:  копии страниц паспорта (со сведениями о фамилии, имени,

отчестве  (при  наличии),  дате  рождения,  с  отметками о регистрации по

месту  жительства,  семейном положении, детях) или копии иных документов,

удостоверяющих   личность,  подтверждающих  семейное  положение,  родство

(свидетельство  о  браке,  свидетельство  о  рождении  детей (о признании

отцовства),    регистрацию    по    месту  жительства;  копия  страхового

свидетельства    государственного    пенсионного    обеспечения  (СНИЛС);

реквизиты  счета,  открытого в кредитной организации (при наличии), копия

доверенности (если заявление подается представителем заявителя).

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  с  целью

принятия  решения  о  включении  меня  и  членов  моей  семьи в списки на

оказание единовременной материальной помощи.

     Согласие  действует  в  течение  5 лет  со дня подписания настоящего

заявления.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

"_____" __________________ г.     ______________ ________________________

              (дата)                 (подпись)      (фамилия, инициалы)