Приложение N 5. Заключение об установлении факта проживания граждан в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и нарушения условий их жизнедеятельности заявителя, членов его семьи в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Назначение выплаты единовременной
материальной помощи гражданам, пострадавшим
в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера"

                                       УТВЕРЖДАЮ

                                       Глава муниципального района,

                                       муниципального (городского округа)

                                       __________________________________

                                          (подпись, фамилия, инициалы)

                                       "__" ____________________ 20___ г.

                                       М.П.

                               Заключение                               

       об установлении факта проживания граждан в жилом помещении,       

      находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и нарушения условий      

      их жизнедеятельности заявителя, членов его семьи в результате      

                    чрезвычайной ситуации, возникшей                    

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации

                             к чрезвычайной)

     Комиссия в составе:

     председатель комиссии: ____________________________________________,

     члены комиссии: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела _______________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

             (дата)

Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя: _____________________________

________________________________________________________________________,

адрес места жительства: _________________________________________________

________________________________________________________________________.

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

                             (Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

_________________________________________________________________________

установлен/не установлен на основании __________________________________.

   (нужное подчеркнуть)                  (указать, если факт проживания

                                              установлен, основания)

________________________________________________________________________.

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________

              Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
невозможность проживания заявителя в жилом помещении (месте проживания):	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен)
	стены	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	полы	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	5) возможность использования лифта	возможно/невозможно
невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	доступн