Приложение 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения
по договору социального найма
или в собственность бесплатно"

                            ФОРМА

                       Главе администрации муниципального образования -

                       Берестянское сельское поселение

                       Сасовского муниципального района Рязанской области

                       __________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                Заявление

        о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

     1. Заявитель ______________________________________________________.

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Телефон: _______________________________________________________________.

Адрес электронной почты: _______________________________________________.

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия _____________ номер _________________ дата выдачи: ________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения ______________________________________________________.

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

________________________________________________________________________.

Номер регистрации в системе  индивидуального (персонифицированного) учета

________________________________________________________________________.

     2. Представитель заявителя ________________________________________.

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ________________ номер _______________ дата выдачи: _______________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения ______________________________________________________.

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ____________

________________________________________________________________________.

     3. Проживаю _______________________________________________________.

                            (один, совместно с членами семьи)

     4. Состою в браке с _______________________________________________.

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                       дата рождения супруги(а))

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия _______________ номер _________________ дата выдачи: ______________

кем выдан: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

код подразделения ______________________________________________________.

Номер регистрации в системе  индивидуального (персонифицированного) учета

________________________________________________________________________.

     5. Проживаю с родителями (родителями супруги(а)) ___________________

________________________________________________________________________.

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ______________ номер ______________ дата выдачи: __________________

кем выдан: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

код подразделения ______________________________________________________.

Номер регистрации в системе  индивидуального (персонифицированного) учета

________________________________________________________________________.

     6. Имею детей _____________________________________________________.

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Номер актовой записи о рождении __________________ дата ________________.

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

________________________________________________________________________.

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ______________ номер _______________ дата выдачи: _________________

кем выдан: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

код подразделения ______________________________________________________.

Номер регистрации в системе  индивидуального (персонифицированного) учета

________________________________________________________________________.

     7. Имею иных родственников, проживающих со мной совместно __________

________________________________________________________________________.

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Степень родства ________________________________________________________.

Номер актовой записи о рождении ________________ дата __________________.

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

________________________________________________________________________.

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ____________ номер _______________ дата выдачи: ___________________

кем выдан: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

код подразделения ______________________________________________________.

Номер регистрации в системе  индивидуального (персонифицированного) учета

________________________________________________________________________.

     Полноту  и  достоверность  представленных   в   заявлении   сведений

подтверждаю.

     Даю   свое   согласие   на  получение,  обработку  и  передачу  моих

персональных  данных  согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     Результат предоставления муниципальной услуги "Предоставление жилого

помещения  по  договору  социального найма или в собственность бесплатно"

прошу направить (выдать): _______________________________________________

_________________________________________________________________________

            (в форме электронного документа в личный кабинет

            федеральной государственной информационной системы

_________________________________________________________________________

    "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)",

   на бумажном носителе в администрации муниципального образования -

     Берестянское сельское поселение Сасовского муниципального района

                         Рязанской области,

________________________________________________________________________.

        на бумажном носителе в Сасовском территориальном отделе

       Государственного бюджетного учреждения Рязанской области

       "Многофункциональный центр предоставления государственных

               и муниципальных услуг Рязанской области")

________________________ _____________________________

     (дата)                        (подпись)