Приложение N 4. Заявление о передаче в собственность граждан занимаемых ими жилых помещений жилищного фонда (приватизация жилищного фонда)

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по передаче в собственность
граждан занимаемых ими жилых помещений жилищного
фонда (приватизация жилищного фонда)

Форма

	В
	(наименование органа местного самоуправления
	муниципального образования)
	от
	(Ф.И.О. заявителя)
	(Документ, удостоверяющий личность вид документа
	серия,
	номер, кем, когда выдан)
	СНИЛС
	(адрес регистрации по месту жительства)
	Контактная информация:
	Тел. ___________________________________
	эл. почта ______________________________

Заявление
о передаче в собственность граждан занимаемых ими жилых помещений жилищного фонда (приватизация жилищного фонда)

Прошу предоставить муниципальную услугу "Передача в собственность граждан занимаемых ими жилых помещений жилищного фонда (приватизация жилищного фонда) в отношении жилого помещения по адресу: _______________________________________________________.

Настоящим подтверждаю, что ранее право на участие в приватизации на территории Республики Татарстан не использовал.

Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги, прилагаются. Конечный результат предоставления муниципальной услуги (решение о заключении договора о передаче жилого помещения в собственность граждан с приложением проекта договора о передаче жилого помещения в собственность граждан в форме электронного документа, подписанного усиленной электронной подписью) прошу представить с использованием Единого, Республиканского портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги, прошу: вручить лично, представить с использованием Единого порталов государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение о приостановлении предоставления муниципальной услуги прошу: вручить лично, представить с использованием Единого, Республиканского порталов государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу: вручить лично, представить с использованием Единого, Республиканского порталов государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

 ____________  ___________________  _____________________________________

     Дата          (подпись)               (расшифровка подписи)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление

 ________________________________________________________________________

            (указать наименование органа местного самоуправления)

следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления муниципальной услуги, о результате предоставления муниципальной услуги, а также на их использование органами местного самоуправления

 ________________________________________________________________________

        (указать наименование), подведомственными им организациями.

Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении муниципальной услуги, а также о деятельности органов местного самоуправления

 ________________________________________________________________________

        (указать наименование) и подведомственных им организаций.

Указанная информация может быть предоставлена мне с применением не голосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:

почтовый адрес _________________________________________

телефон ________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________

Подпись _____________________

(расшифровка подписи)

Дата ______________________________________

Запрос принят: ____________________________________________________

Ф.И.О. должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

Подпись _____________________

(расшифровка подписи)

Дата ______________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

	в личный кабинет Портала государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан;
	в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан;
	в администрации района.

 __________________  _________________________  _________________________

        (дата)               (подпись)                    (Ф.И.О.)