Приложение N 3. Заявление в муниципальный штаб поддержки семей участников специальной военной операции

УТВЕРЖДЕНО
постановлением Администрации
муниципального образования
"Сычевский район"
Смоленской области
(приложение N 3)
от 13.10.2022 года N 601

Форма

                                  В муниципальный штаб поддержки семей

                                  участников специальной военной операции

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Адрес: ________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  N тел. ________________________________

Заявление

Я, ______________________________________________________________________

являясь (указать статус:  мать,  отец,  жена,  муж,  дочь,  сын,  иное  -

указать) _________________

ФИО военнослужащего _____________________________________________________

участвующего в СВО по контракту/добровольно/по мобилизации

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписывая настоящее заявление, даю бессрочное согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении, а также иных документах, представленных мной в Администрацию ____________ для оказания мне единовременной материальной помощи как пострадавшему (ей) в результате чрезвычайной ситуации, предоставляю право Администрации ______________ осуществлять следующие действия с моими персональными данными: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, передача персональных данных по запросам исполнительных органов Смоленской области в рамках их полномочий с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

"____" ______________ 2022 г. ___________________/_______________________

                                   (подпись)             (Ф.И.О)