Приложение N 11. Извещение о критическом акушерском состоянии (КАС)/случае материнской смерти

Приложение N 11
к приказу Минздрава ЧР
от 02.12.2022 г. N 518

                               Извещение

            о критическом акушерском состоянии (КАС)/случае

                           материнской смерти

1. Основания для внесения в регистр КАС: ________________________________

_________________________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

3. Дата рождения: "__" __________ 20__ г.

4. СНИЛС, полис ОМС: ____________________________________________________

5. Наименование и уровень МО, где выявлено КАС: _________________________

6. Дата и время начала оказания помощи при выявлении КАС: "__" __________

20__ г. в ___ ч. ___ мин.

7. Дата и время передачи информации в региональный АДКЦ: "__" ___________

20__ г. в ___ ч. ___ мин.

8. Дата и время выезда выездной бригады СМП     анестезиологии-реанимации

(выездной бригады): "__" ___________ 20__ г. в ___ ч. ___ мин.

9. Дата и время прибытия выездной бригады: "__" ___________ 20__ г. в ___

ч. ___ мин.

10. Оказанная выездной бригадой    медицинская    помощь:    стабилизация

состояния / оставлена на месте / медицинская эвакуация / родоразрешение /

гистерэктомия / интубация, с продленной ИВЛ

11. Наименование и уровень МО, в котором находится пациентка: ___ уровень

МО: _____________________________________________________________________

12. N истории родов/болезни: ____________________________________________

13. Дата и время госпитализации: "__" _________ 20__ г. в ___ ч. ___ мин.

14. Диагноз при поступлении: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Жалобы на момент передачи информации: _______________________________

_________________________________________________________________________

16. Состояние пациентки на момент передачи информации: удовлетворительное

/ средней степени / тяжёлое.

17. Динамика состояния: улучшение / стабильное / ухудшение.

18. Перенесенные хронические заболевания (МКБ-10): ______________________

_________________________________________________________________________

19. Клинические данные на момент передачи информации:

Сознание: ___ баллов по шкале Глазго (Психика: ___ баллов по шкале RASS).

АД	Пульс	Температура	чд/ параметры	Сатурация (минимум - максимум за 60 мин)	Диурез (мл/ч)

20. Лабораторные данные:

Показатель	Дата:	Результат	Показатель	Дата:	Результат
Общий анализ крови			Общий анализ мочи
Гемоглобин			Белок
Лейкоциты			Лейкоциты
Тромбоциты			Гиалиновые цилиндры
Гемолиз (+/-)			Кетоновые тела
Коагулограмма			Суточная протеинурия
АЧТВ
MHO			Биохимический анализ крови
ПТИ			Общий белок
Фибриноген			Глюкоза
Д-димер			Билирубин
			Креатинин
раО2/FiO2			Мочевина
рН крови			ACT
			АЛТ
HBsAg			лдг
HCV			Лактат
ВИЧ			СРБ
COVID-19			Кетоновые тела

21. Исход беременности:

Роды / прерывание беременности: дата, время, срок гестации	Операции: ASA дата, время, начала и окончания	Ребенок: масса / рост/ Апгар /	Общая кровопотеря

22. Диагноз (основной, сопутствующий, осложнения) на момент     извещения

(МКБ-10): _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

23. Мероприятия, проводимые на данном этапе:

Эфферентные   методы    лечения: гемодиализ / гемосорбция / плазмаферез /

плазмообмен;

Респираторная поддержка:

неинвазивная: (дата и время начала) "__" _____ 20_ г. в ___ ч. ___ мин.

              (дата и время окончания) "__" _________ 20_ г. в ___ ч. ___

              мин.

инвазивная (дата и время начала) "__" _____ 20_ г. в ___ ч. ___ мин.

           (дата и время окончания) "__" _____ 20_ г. в ___ ч. ___ мин.

ЭКМО (дата и время начала) "__" _____ 20_ г. в ___ ч. ___ мин.

     (дата и время окончания) "__" _____ 20_ г. в ___ ч. ___ мин.

Лекарственный препарат	Доза	Дата / время
вазопрессорные препараты да/нет
инотропные препараты да/нет
компоненты крови да/нет

     24.  На момент передачи информации в регистр КАС пациентка находится

в  отделении  реанимации  и  интенсивной терапии / операционной / родовом

отделении  /  профильном  отделении  / проводится медицинская эвакуация /

выписана из МО / смерть

     25. Пациентка:

     -  не  нуждается  в  проведении  телемедицинской консультации с ФГБУ

"НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России

     -    врачом    АДКЦ   подан  запрос  на  проведение  телемедицинской

консультации  с  ФГБУ  "НМИЦ  АГП  им.  В.И. Кулакова" Минздрава России в

экстренном / неотложном / плановом порядке

     -  проведена  телемедицинская консультация с ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И.

Кулакова" Минздрава России (дата консультации).

     26. Дата, время заполнения "__" _____ 20_ г. в ___ ч. ___ мин.

     27. Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача АДКЦ:

_________________________________________________________________________

Подпись ___________________