Приложение N 13. Положение об акушерском дистанционном консультативном центре с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами

Приложение N 13
к приказу Минздрава ЧР
от 02.12.2022 г. N 518

Положение
об акушерском дистанционном консультативном центре с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение регулирует вопросы организации деятельности акушерского дистанционного консультативного центра с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами (далее - АДКЦ).

АДКЦ создан с целью оказания специализированной анестезиолого-реанимационной и акушерской помощи женщинам группы высокого риска в период беременности и родов и послеродовый период, консультативной (консультативно-выездной), организационно-методической работы в медицинских организациях республики (далее - МО) и снижения материнской и перинатальной смертности.

1.2. АДКЦ является структурным подразделением ГБУ "Республиканский перинатальный центр" (далее - РПЦ).

1.3. Финансовое и иное обеспечение деятельности АДКЦ осуществляет РПЦ в пределах утвержденной сметы доходов и расходов.

1.4. Общее руководство АДКЦ осуществляет главный врач РПЦ.

1.5. Непосредственное руководство АДКЦ осуществляет заведующий отделением АДКЦ.

1.6. АДКЦ осуществляет свою деятельность в дистанционной и выездной форме. Дистанционный мониторинг осуществляется с применением телемедицинских технологий и телефонной связи. Выездная форма оказания экстренной и неотложной медицинской помощи осуществляется выездной анестезиолого-реанимационной акушерской бригадой.

1.7. Медицинский персонал АДКЦ при отсутствии вызовов и консультаций может привлекаться для работы в других подразделениях РПЦ. Взаимозаменяемость персонала АДКЦ и персонала отделений является основным принципом работы.

1.8. АДКЦ взаимодействует с неонатальным дистанционным консультативным центром.

2. Права АДКЦ

2.1. Привлекать для консультативной и лечебной помощи профильных и смежных специалистов из медицинских организаций здравоохранения республики, главных штатных и внештатных специалистов Минздрава Чеченской Республики.

2.2. Получать медицинскую документацию, статистические данные и информацию о деятельности медицинских организаций республики.

2.3. Проводить заседания врачебной комиссии по разбору дефектов оказания медицинской помощи женщине в период беременности, родов и послеродовом периоде и ребенку во всех медицинских организациях республики.

2.4. Представлять на имя заместителя Министра здравоохранения Чеченской Республики, курирующего вопросы материнства и детства протокол заседания с выявленными нарушениями и заключением, для принятия организационных и дисциплинарных решений.

3. Функции АДКЦ

3.1. Организация мониторинга течения беременности и формирование групп риска по возникновению осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

3.2. Оказания выездной экстренной и неотложной медицинской помощи в круглосуточном режиме выездной бригадой скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации.

3.3. Организация, проведение и техническое сопровождение в круглосуточном режиме дистанционных консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий.

3.4. Организация передачи и получения информации (результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и параметров, отражающих состояние жизненно важных функций организма человека) для осуществления консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий.

3.5. Мониторинг состояния здоровья пациентов, в отношении которых проводились консультации (консилиумы врачей) с применением телемедицинских технологий, с оценкой исполнения выданных рекомендаций.

3.6. Выявление и мониторинг в МО женщин, госпитализированных с показаниями, не соответствующими группе (уровню) акушерского стационара; организация консультирования, включая консилиум врачей, с применением телемедицинских технологий с целью оценки состояния здоровья пациента, уточнения диагноза, определения прогноза и тактики лечебно-диагностического процесса, целесообразности перевода, либо медицинской эвакуации.

3.7. Определение этапности оказания медицинской помощи, контроль за ее соблюдением и своевременностью медицинской эвакуации женщин.

3.8. Принятие решения о направлении и составе выездной анестезиолого-реанимационной акушерской бригады для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи в МО и при необходимости эвакуации пациентки в РПЦ.

3.9. АДКЦ для оказания круглосуточной дистанционной консультативной плановой, экстренной и неотложной помощи и выездной лечебной помощи, для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи в медицинской организации, обеспечивает круглосуточное присутствие бригады в составе: врача акушера-гинеколога, врача анестезиолога-реаниматолога, медицинской сестры-анестезистки, водителя.

3.10. Все рекомендации при первичном обращении и рекомендации при изменении тактики ведения пациентки заносятся в протокол медицинской консультации специалистами АДКЦ (далее - Протокол) (приложение N 9 к настоящему приказу) и представляются в МО, другие консультации (посещения) заносятся в журнал.

4. Организация работы АДКЦ по дистанционному динамическому наблюдению за состоянием беременных женщин группы высокого риска, находящихся на диспансерном учете в женских консультациях

4.1. Врач акушер-гинеколог при выявлении в женской консультации беременной женщины группы высокого риска регистрирует ее в журнале регистрации беременных группы высокого риска и сообщает своему куратору в АДКЦ: направляет Карту консультации с АДКЦ (формализованную историю болезни - ФИБ) (приложение N 9 к настоящему приказу).

4.2. Куратор или заведующий АДКЦ и/или дежурный врач акушер-гинеколог АДКЦ поступившее сообщение фиксирует в журнале регистрации обращении (пронумерованный, прошнурованный, заверенный главным врачом). Находит беременную в информационной системе АКиНЕО дает необходимую консультацию или организует проведение консультации соответствующим профильным специалистом и принимается одно из следующих тактических решений, которое фиксируется в Протоколе (приложение N 10 к настоящему приказу) и представляется в МО:

о проведение дистанционного динамического наблюдения за состоянием здоровья, дает рекомендации по дальнейшей тактике ведения и лечения женщины с учетом клинической ситуации;

необходимости проведения очной консультации в консультативно-диагностическом отделении РПЦ;

необходимости дообследования;

необходимости направления на очный консилиум врачей РПЦ или перинатальный (если касается состояния плода) консилиум РПЦ;

необходимости плановой или экстренной госпитализации.

В Протоколе указывается дата и время следующей консультации не позднее:

7-10 дней после первого обращения;

1 раз в месяц до 28 недель беременности;

2 раза в месяц с 28 недель до 36 недель беременности;

1 раз в неделю после 36 недель беременности.

4.3. АДКЦ для осуществления дистанционного динамического наблюдения за состоянием беременных женщин группы высокого риска, находящихся на диспансерном учете в ЖК, ежедневно проводит мониторинг в информационной системе АКиНЕО и созванивается с лечащим врачом. При прогрессировании заболевания незамедлительно организуется консультация (консилиум врачей) с применением телемедицинских технологий или очно с целью оценки состояния здоровья пациента, уточнения диагноза, определения прогноза и тактики лечебно-диагностического процесса, целесообразности перевода либо медицинской эвакуации.

4.4. При каждой последующей консультации врач АДКЦ, осуществляющий дистанционное динамическое наблюдение заносит информацию в журнал, а врач женской консультации МО отмечает в журнале и вносят данные в индивидуальную карту беременной и родильницы.

4.5. Не позднее срока 36 недель беременности врач акушер-гинеколог АДКЦ определяет срок и место родоразрешения, согласовывает с лечащим врачом МО и фиксирует в журнале.

5. Мониторинга критических акушерских состояний

5.1. АДКЦ проводит мониторинг женщин с угрожающими жизни заболеваниями или клиническими ситуациями, осложнившими течение беременности, родов и послеродового периода (таблица N 1).

5.2. АДКЦ проводит мониторинг критических акушерских состояний (далее - КАС) - заболевания, синдромы и симптомы, требующие проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин в период беременности, родов и в течение 42 дней после ее окончания (таблица N 2).

5.3. Основные задачи мониторинга случаев критических акушерских состояний:

осуществление оперативного, динамического контроля (дистанционного мониторинга) за состоянием здоровья женщин с критическими акушерскими состояниями;

организация и оказание круглосуточной консультативной помощи женщинам с критическими акушерскими состояниями, включая телемедицинские консультации.

6. Организация работы по взаимодействию МО при возникновении КАС

6.1. Медицинская организация, в которую поступила (находится) пациентка с состояниями согласно заболеваниям, приведенным в таблицах N 1 и N 2, и, где ей оказана помощь, заполняет "Извещение о критическом акушерском состоянии (КАС)/случае материнской смерти" (приложение N 11 к настоящему приказу) и незамедлительно направляет информацию о случае в АДКЦ.

6.2. Специалист АДКЦ передает извещение о критическом акушерском состоянии/случае материнской смерти в регистр КАС (web-адрес)

6.3. При выявлении состояний, указанных в таблице N 3, врач АДКЦ организовывает телемедицинскую консультацию с ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России).

6.4. Мониторинг пациенток с КАС осуществляется ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России. Для проведения мониторинга региональный АДКЦ ежедневно по состоянию на 00:00 московского времени актуализирует персонализированную информацию о состоянии здоровья пациентов, находящихся на мониторинге согласно приложению N 11 к настоящему приказу.

6.5. В случае повторного перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии пациентки, состоявшей на дистанционном мониторинге с КАС, информация о женщине заносится в регистр КАС (приложение N 11 к настоящему приказу), ежедневно, до момента прекращения дистанционного мониторинга пациентки с КАС в ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России.

6.6. Моментом прекращения дистанционного мониторинга пациентки с КАС в ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России является выбытие пациентки из отделения реанимации и интенсивной терапии (перевод в профильное отделение, выписка из медицинской организации под амбулаторное наблюдение или смерть). Показаниями для продолжения дистанционного мониторинга являются: крайне тяжелое или тяжелое состояние; отсутствие положительной динамики у пациентки при оказании медицинской помощи.

6.7. В случае материнской смерти, медицинская организация по месту события незамедлительно предоставляет информацию в региональный АДКЦ. Специалист АДКЦ в течение 24 часов направляет информацию в регистр КАС по форме согласно приложению N 11 к настоящему приказу.

7. Организация срочного (неотложного) выезда в медицинскую организацию

7.1. Специалист АДКЦ, заведующий АДЦК и/или дежурный врач акушер-гинеколог и/или врач анестезиолог-реаниматолог АДКЦ (далее - ответственный по АДКЦ) поступившее сообщение о КАС фиксирует в журнале регистрации обращении, заносит информацию в регистр КАС. Предоставляет необходимую консультацию или организует проведение консультации соответствующим профильным специалистом и принимается одно из следующих тактических решений, записанное в Протоколе консультации АДКЦ:

срочный (неотложный) выезд в МО выездной анестезиолого-реанимационной бригады;

при наличии условий для транспортировки (позволяет общее состояние женщины, имеются технические и транспортные возможности) дается поручение о транспортировке женщины силами отправляющей МО в РПЦ;

проведение дистанционного наблюдения за тактикой ведения и лечения женщины в отделении реанимации и интенсивной терапии МО.

7.2. Решение о срочном (неотложном) выезде в МО принимается ответственным по АДКЦ, согласованно с заведующим АДКЦ и заместителем главного врача по акушерству и гинекологии РПЦ и/или заведующим отделением анестезиологии-реанимации.

7.3. В случае сложной диагностики и/или решения вопроса о целесообразности транспортировки женщины в период беременности и родов, нуждающейся в реанимации и/или интенсивной терапии, заведующий АДКЦ согласовывает принятое тактическое решение с заведующим отделением анестезиологии-реанимации, а он при необходимости с главным внештатным анестезиологом-реаниматологом по акушерству и гинекологии Минздрава Чеченской Республики.

7.4. В МО сообщается решение о принятом срочном (неотложном) выезде и рекомендации по тактике ведения пациентки, проведения необходимого лабораторно-диагностического обследования и лечения на период организации выезда.

7.5. В АДКЦ в журнале регистрации обращений фиксируется поступившая информация и результат выезда в лечебное учреждение.

7.6. Специалисты АДКЦ, осуществляющие срочный (неотложный) выезд в лечебное учреждение, проводят подготовку к выезду в течение не более тридцати минут.

7.7. Заведующий АДКЦ проводит необходимые мероприятия по подготовке условий выезда.

7.8. Диспетчер АДКЦ сообщает в МО сведения об условиях срочного (неотложного) выезда, дату и час выезда, состав бригады, осуществляющий выезд.

8. Организация экстренной эвакуации беременной/роженицы

8.1. Медицинская эвакуация пациенток осуществляется только санитарным медицинским транспортом (наземным или авиа) в зависимости от тяжести состояния и расстояния и в сопровождении медицинского персонала.

8.2. Транспортабельность пациенток с КАС зависит от конкретной клинической ситуации, оценивается и осуществляется только врачом анестезиологом-реаниматологом.

8.3. Начатая на месте интенсивная терапия продолжается во время транспортировки. За время транспортировки заполняется карта транспортировки (приложение N 12 к настоящему приказу).

8.4. При определении нетранспортабельности пациентки необходимо обеспечить адекватный уровень оказания медицинской помощи на месте.

8.5. К абсолютным противопоказаниям к медицинской эвакуации можно отнести:

агональное состояние пациентки;

несостоятельность хирургического гемостаза, продолжающееся кровотечение;

отек головного мозга с прогрессированием дислокационного синдрома;

прогрессирующая отслойка плаценты;

рефрактерный шок любой этиологии;

рефрактерная к ИВЛ декомпенсированная дыхательная недостаточность при невозможности обеспечения ЭКМО;

острые дислокационные синдромы в грудной клетке до возможности их разрешения.

8.6. В случае необходимости АДКЦ взаимодействует с ГБУ "Республиканская станция скорой медицинской помощи", и, с целью обеспечения экстренной медицинской эвакуации пациентов из труднодоступных районов, с ГБУ "РЦМК им. А.А. Кадырова".

9. Дистанционное наблюдение за состоянием женщин в период беременности, родов и послеродового периода, находящихся в лечебных учреждениях и нуждающихся в реанимации и/или интенсивной терапии

9.1. Заведующий АДКЦ и/или дежурный врач акушер-гинеколог и/или анестезиолог-реаниматолог АДКЦ, принявший решение проводить дистанционное наблюдение за пациенткой, нуждающейся в реанимации и/или интенсивной терапии, на основании полученной информации заполняет журнал регистрации обращений и дает необходимые рекомендации по тактике ведения, лечения, проведения лабораторных и инструментальных методов исследования, периодичности консультирования, определяет показания и срок перевода на следующий этап лечения или организует проведение консультации соответствующим профильным и/или смежным специалистом (консультативная справка.

9.2. Каждый случай обращения врач АДКЦ регистрирует в журнале регистрации обращений.

9.3. Все рекомендации при первичном обращении и рекомендации при изменении тактики ведения пациентки заносятся в Протокол.

9.4. В случае необходимости перевода пациентки на следующий этап лечения, дежурный врач акушер-гинеколог и/или врач анестезиолог-реаниматолог АДКЦ совместно с заведующим определяют показания и условия транспортировки.

9.5. Заведующий АДКЦ согласовывает принятое решение о проведении дистанционного наблюдения за пациенткой, нуждающейся в реанимации и/или интенсивной терапии, с заместителем главного врача по акушерству и гинекологии РПЦ.

9.6. Заведующий АДКЦ ежемесячно предоставляет в отдел материнства Минздрава Чеченской Республики, информацию о женщинах, состоящих на дистанционном наблюдении в АДКЦ.

Таблица N 1

Перечень
угрожающих жизни заболеваний или клинических ситуаций, осложняющих течение беременности, родов и послеродового периода

N п/п	Заболевания
1	Пре- и эклампсия; hellp-синдром
2	Острый жировой гепатоз беременных
3	Предлежание плаценты с эпизодами кровотечений
4	Преждевременная отслойка плаценты с кровопотерей более 1 000 мл
5	Рубец на матке с признаками несостоятельности
6	Тяжелая рвота беременных
7	Внематочная беременность с кровопотерей более 1 000 мл
8	Шеечная, брюшная беременность, беременность в рубце
9	Послеродовая (послеабортная) кровопотеря более 1000 мл, гем-шок, двс-синдром
10	Интраоперационные осложнения, связанные с ранением смежных органов или массивной кровопотерей (более 1 500 мл)
11	Послеродовый (послеоперационный) метроэндометрит
12	Послеоперационный (послеродовый) перитонит
13	Послеродовый сепсис; сепсис во время беременности любой этиологии
14	Осложнения анестезии, трансфузионные осложнения и так далее
15	Гипертоническая болезнь П-Ш степени со стойким повышением давления >160/100 мм рт. ст. или эпизодической гипертензией до 200/120 мм. рт. ст.
16	Пороки сердца с нарушением кровообращения I степени и выше, легочной гипертензией или другими проявлениями декомпенсации
17	Острый коронарный синдром
18	Миокардиодистрофия, кардиомиопатия с нарушениями ритма или недостаточностью кровообращения
19	Тяжелый пиелонефрит с нарушением пассажа мочи, карбункул, апостематоз почек, пиелонефрит единственной почки
20	Бронхиальная астма тяжелой степени, гормонозависимая
21	Пневмония с явлениями дыхательной недостаточности, требующей респираторной поддержки
22	Другие заболевания легких с явлениями умеренной дыхательной недостаточности, пневмоторакса, гидроторакса, гемоторакса
23	Сахарный диабет в стадии декомпенсации и склонность к кетоацидозу
24	Тяжелая анемия любого генеза
25	Тромбоцитопения любого происхождения
26	Острые нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг
27	Тяжелая форма эпилепсии
28	Кома любой этиологии
29	Судорожный синдром
30	Миастения
31	Беременные и родильницы, требующие срочного хирургического вмешательства

Таблица N 2

Перечень
заболеваний, синдромов и симптомов, требующим проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин в период беременности, родов и в послеродовый период

N	Заболевания
1	Остановка сердечной деятельности (сердечно-легочная реанимация)
2	Нарушения сознания, психики (шкалы Глазго, RASS)
3	Инсульт
4	Тяжелая преэклампсия, эклампсия
5	Желтуха при преэклампсии
6	Билирубин более 30,0 ммоль/л (независимо от этиологии)
7	Повышение ACT, АЛТ, ЛДГ
8	Внутрисосудистый гемолиз
9	Тромботическая микроангиопатия
10	Острый цианоз
11	Одышка более 25 в мин.
12	Патологические ритмы дыхания
13	Апное (любая этиология)
14	Острый респираторный дистресс синдром
15	paО2FiО2 < 200 мм. рт. ст.
16	Сатурация кислорода менее 90% более 60 мин
17	Отек легких (любая этиология)
18	Интубация трахеи и вентиляция более 60 минут, не связанная с анестезией
19	Аспирационный синдром
20	Шок - анафилактический, гиповолемический, кардиогенный, диструбутивный
21	Продолжающееся введение вазопрессоров и/или инотропных препаратов для коррекции нарушений гемодинамики (любая этиология)
22	Нарушения ритма сердца (любые формы)
23	Сердечная недостаточность
24	Олигурия, резистентная к введению жидкости
25	Креатинин более 150,0 ммоль/л
26	Тромбоцитопения (менее 100 000 в мкл)
27	Сгустки крови не образуются, гипокоагуляция;
28	рН крови менее 7,2
29	Признаки гипогликемии, гипергликемии или кетоацидоза
30	Более 1 000 мл и/или продолжающееся кровотечение
31	Тяжелая анемия (любая этиология), сопровождающаяся гемической гипоксией
32	Трансфузия компонентов крови
33	Гистерэктомия (любые показания)
34	Лапаротомия кроме операции кесарева сечения
35	Релапаротомия (любые показания)
36	Разрыв матки
37	Осложнения после прерывания беременности в ранние сроки
38	Сепсис или тяжелая системная инфекция, септический шок
39	Лактат более 2,0 ммоль/л
40	Госпитализация в отделение анестезиологии-реаниматологии (любые показания)
41	Согласование тактики анестезиологического пособия при оценке физического статуса пациентки по шкале ASA более 2 класса, неакушерских операциях во время беременности
42	Осложнения анестезиологического обеспечения (любые)
43	Осложнения пункции и катетеризации магистральных сосудов
44	Прогнозируемая или текущая трудная интубация трахеи
45	Декомпенсация соматической патологии (любая)

Таблица N 3

Перечень
критических акушерских состояний для обязательной телемедицинскои консультации

N п/п	Заболевания
1	Остановка сердечной деятельности (сердечно-легочная реанимация)
2	Эклампсия
3	Желтуха при преэклампсии, острая жировая дистрофия печени
4	Тромботическая микроангиопатия: HELLP, АГУС, ТТП, АФС
5	Геморрагический, анафилактический, кардиогенный шок, резистентный к проводимой терапии
6	Острый респираторный дистресс синдром взрослого
7	Отек легких (любая этиология)
8	Массивная кровопотеря и/или продолжающееся кровотечение
9	Сепсис или тяжелая системная инфекция, септический шок
10	Массивная тромбоэмболия легочной артерии
11	Декомпенсация соматической патологии (любая)
12	Другие состояния, угрожающие жизни беременной, роженицы и родильницы, определяемые специалистами региональных акушерских дистанционных центров

10. Проведение организационно-методической работы

10.1. АДКЦ проводит мониторинг дефектов оказания медицинской помощи, женщинам в период беременности и родов, состоящим под наблюдением специалистов АДКЦ, мониторинг женщин группы высокого риска, посредством информационной системы с ежемесячным предоставлением анализа в отдел материнства Министерства здравоохранения Чеченской Республики.

10.2. АДКЦ проводит оценку качества оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, нуждавшихся в реанимации и/или интенсивной терапии, состоявших под наблюдением специалистов АДКЦ.

10.3. АДКЦ обеспечивает оперативной информацией (о количестве тяжелых пациентов, характере и степени тяжести выявленной патологии, результатах лечебно-диагностических мероприятий) отдел материнства Минздрава Чеченской Республики.

10.4. АДКЦ ведет учетную и отчетную документацию, предоставляет отчеты о деятельности, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.