Приложение N 9. Карта консультации с акушерским дистанционным консультативным центром (формализованная история болезни - ФИБ)

Приложение N 9
к приказу Минздрава ЧР
от 02.12.2022 г. N 518

Заполняется и передается в АДКЦ при каждом обращении за консультацией

                                    Карта

     консультации с акушерским дистанционным консультативным центром

                 (формализованная история болезни - ФИБ)

Дата "__" ___________ 20__ г.     время обращения _____ час. _____ мин.

Медицинская организация _________________________________________________

Ф.И.О. пациентки ___________________________ полных лет _________________

Место жительства ________________________________________________________

Место регистрации _______________________________________________________

Перенесенные заболевания ________________________________________________

COVID: не/болела, дата ______, течение легкое/тяжелое, прививка да / нет,

дата ___________

Эпиданамнез _________________________ Аллергоанамнез ____________________

Соматические заболевания ________________________________________________

Гемотрансфузия ______________________ Здоровье мужа _____________________

Гинекологические заболевания ____________________________________________

Предыдущие беременности _________________________________________________

Течение настоящей беременности: I триместр ______________________________

II триместр _____________________________________________________________

III триместр ____________________________________________________________

Срок беременности: ___________________________ по УЗД ___________________

Объективные данные: жалобы ______________________________________________

Общее состояние _________________________ сознание ______________________

кожа _________________ отеки __________________ температура _____________

сердечные тоны __________________ АД пр.р. ______ лев. р. __ пульс ______

органы дыхания __________________________________________________________

органы пищеварения ______________________________________________________

мочевыделительная система _______ диурез ___ мл. (с __ ч. __ мин. по ____

Акушерский статус: размеры таза _______ ОЖ ____ ВДМ _______ ПМП _________

тонус матки ______________ схватки ____________ через _______ по ________

положение плода ___________ предлежание плода _________ С/б плода _______

Влагалищное исследование: влагалище ______ шейка матки (положение) ______

Длина ________ консистенция _________ края _________ открытие ___________

плодный пузырь _____________ выделения __________ предлежащая часть _____

Данные лабораторных исследований: OAK: __________________________________

_________________________________ ОAM: __________________________________

Биохимический анализ крови: _____________________________________________

Коагулограма: ___________________________________________________________

Данные УЗИ: _____________________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

План ведения беременности и родов: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Цель консультации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. лечащего врача __________________________ Подпись ________________

Телефон: ________________________________________________________________