Приложение N 12. Карта транспортировки пациентки с акушерскими осложнениями

Приложение N 12
к приказу Минздрава ЧР
от 02.12.2022 г. N 518

                                  Карта

           транспортировки пациентки с акушерскими осложнениями

Ф.И.О. ________________________________________________ Возраст _________

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Показание к переводу ____________________________________________________

Показание к переводу установлено: дата ______________ время _____________

Состояние: ______________________________________________________________

Клинические особенности: ________________________________________________

Схватки: есть/нет, через _____________________ минут, по _________ секунд

Выделения из половых путей: есть/нет _____ характер _____________________

Плод: положение ________________________ предлежание ____________________

Сердечная активность плода: _____________________________________________

Температура ________°С, Пульс _______ АД мм. рт. ст., Диурез ________ мл.

III. Время _______________ Состояние _____________________ Схватки: есть/нет через ___________________ по ___________ Выделения из половых путей: _____________________________________ Температура __________°С, Пульс в мин., АД ________ мм. рт. ст., Диурез _____________ мл Дополнительные данные: ________________________________________________

                     Подготовка к транспортировке

Выполнено: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Переводится в: __________________________________________________________

Врач: _______________                                Подпись ____________

Транспортировка: начало дата ____________________ время _________________

I. Время __________________ Состояние ________________________________ Схватки: есть/нет через ____________________ по ______________________ Выделения из половых путей: __________________________________________ Температура ____ °С, Пульс в мин., АД ______ мм. рт.ст., Диурез ___ мл Дополнительные данные: _______________________________________________

II. Время __________________ Состояние _______________________________ Схватки: есть/нет через ____________________ по ______________________ Выделения из половых путей: __________________________________________ Температура ____ °С, Пульс в мин., АД ______ мм. рт.ст., Диурез ___ мл Дополнительные данные: _______________________________________________

Окончание транспортировки: дата ___________ время _____________

                (должны совпадать со временем поступления в стационар)

Объективную оценку состояния пациентки проводить совместно с  принимающим

врачом

Транспортировку завершил Ф.И.О. _____________________ должность _________

подпись ________________

Врач, принявший пациентку Ф.И.О. ____________________ телефон: __________

подпись ________________

Состояние _____________________________ Схватки: есть/нет через ____________________ по ______________ Выделения из половых путей: __________________________________________ Температура ____ °С, Пульс в мин., АД ______ мм. рт.ст., Диурез ___ мл Сердечная активность плода: __________________________________________ Дополнительные данные: _______________________________________________