Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Магаданской области
от "05" декабря 2022 г. N 959-пп

"Приложение N 1
к Порядку предоставления из областного бюджета
субсидий в целях возмещения недополученных
доходов в связи с оказанием услуг теплоснабжения,
централизованного электроснабжения, электроснабжения
от дизельных электростанций, водоснабжения
и водоотведения, в области обращения с твердыми
коммунальными отходами и поставкой топлива населению
и юридическим лицам, осуществляющим управление
многоквартирными домами, при заключении договоров
электроснабжения для целей оказания услуг
населению, гражданам Российской Федерации, призванных
на военную службу по мобилизации в вооруженные силы
Российской Федерации или заключивших контракт в
соответствии с пунктом 7 статьи 38 Федерального закона
от 28 марта 1998 г. N 53-ФЗ "О воинской обязанности
и военной службе" либо контракт о добровольном содействии в
выполнении задач, возложенных на вооруженные силы
Российской Федерации, членам их семей по тарифам,
установленным уполномоченным органом исполнительной
власти Магаданской области

(Форма)

1. Заявление-расчет размера недополученных доходов в связи с применением государственных регулируемых цен (тарифов) при оказании услуг населению горячего водоснабжения

                     за ______________ 20__ года

                       (квартал, месяц)

            ______________________________________________

                      (наименование организации)

      Организация является плательщиком НДС ____________ (да, нет)

N п/п	Наименование муниципального образования (с учетом принятой дифференциации тарифов) *	Горячее водоснабжение
		Объем реализации услуги тепловой энергии по категории "население" на цели отопления, тыс. Гкал	Объем реализации теплоносителя на цели приготовления ГВС *** для категории "население", тыс. м3	ЭОТ ** на тепловую энергию, руб./Гкал на цели приготовления ГВС ***	ЭОТ ** на теплоноситель, руб./м3	Тариф на тепловую энергию на цели приготовления ГВС *** для категории "население", руб./Гкал	Тариф на теплоноситель на цели приготовления ГВС *** для категории "население", руб./м3	Объем недополученных доходов, тыс. руб. ((гр.5 - гр.7) х гр.3) + (гр.6 - гр.8) х гр.4)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
ИТОГО:

_____________________________

^*  _{Указываются параметры дифференциации тарифов, заполняются соответствующие показатели по строке,}

_ЭОТ ^** _{- экономически обоснованный тариф, ГВС} ^***_{горячее водоснабжение.}

_____________________________

Достоверность данных подтверждаем: Руководитель организации

________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О.)                     (подпись)

Главный бухгалтер _______________________________________________

                  (Ф.И.О.)                    (подпись)

        М.П.        "___" __________ 20__ г.

1.1. Заявление-расчет размера недополученных доходов в связи с применением государственных регулируемых цен (тарифов) при оказании услуг гражданам Российской Федерации, призванных на военную службу по мобилизации в вооруженные силы Российской Федерации или заключивших контракт в соответствии с пунктом 7 статьи 38 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе" либо контракт о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на вооруженные силы Российской Федерации, членам их семей, горячего водоснабжения

                     за ______________ 20__ года

                       (квартал, месяц)

           ______________________________________________

                     (наименование организации)

      Организация является плательщиком НДС ___________ (да, нет)

N п/п	Наименование муниципального образования (с учетом принятой дифференциации тарифов) *	Горячее водоснабжение
		Объем реализации услуги тепловой энергии по категории "военнослужащие либо граждане, заключившие контракт о добровольном содействии, члены их семей" на цели отопления, тыс. Гкал	Объем реализации теплоносителя на цели приготовления ГВС *** для категории "военнослужащие либо граждане, заключившие контракт о добровольном содействии, члены их семей", тыс. м3	ЭОТ ** на тепловую энергию, руб./Гкал на цели приготовления ГВС ***	ЭОТ ** на теплоноситель, руб./м3	Тариф на тепловую энергию на цели приготовления ГВС *** для категории "военнослужащие либо граждане, заключившие контракт о добровольном содействии, члены их семей", руб./Гкал	Тариф на теплоноситель на цели приготовления ГВС *** для категории "военнослужащие либо граждане, заключившие контракт о добровольном содействии, члены их семей", руб./м3	Объем недополученных доходов, тыс. руб. ((гр.5 - гр.7) х гр.3) + (гр.6 - гр.8) х гр.4)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
ИТОГО:

_____________________________

^* _{Указываются параметры дифференциации тарифов, заполняются соответствующие показатели по строке, ЭОТ} ^** _{- экономически обоснованный тариф, ГВС} ^*** _{горячее водоснабжение.}

_____________________________

Достоверность данных подтверждаем: Руководитель организации

________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О.)                     (подпись)

Главный бухгалтер _______________________________________________

                  (Ф.И.О.)                    (подпись)

        М.П.        "___" __________ 20__ г.

2. Заявление-расчет размера недополученных доходов в связи с применением государственных регулируемых цен (тарифов) при оказании услуг населению холодного водоснабжения

     за ____________ 20__ года ___________________________________

       (квартал, месяц)             (наименование организации)

       Организация является плательщиком НДС __________ (да, нет)

N п/п	Наименование муниципального образования (с учетом принятой дифференциации тарифов) *	Холодное водоснабжение
		ЭОТ *, руб./м3	Тариф по категории "население", руб./м3	Объем реализации услуги по категории "население", тыс. м3	Объем недополученных доходов, тыс. руб. ((гр. 3 - гр. 4) x гр. 5)
1	2	3	4	5	6
ИТОГО:

_____________________________

^* _{Указываются параметры дифференциации тарифов, заполняются соответствующие показатели по строке, ЭОТ} ^{** - экономически обоснованный тариф.}

_____________________________

Достоверность данных подтверждаем: Руководитель организации

________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О.)                     (подпись)

Главный бухгалтер _______________________________________________

                  (Ф.И.О.)                    (подпись)

        М.П.        "___" __________ 20__ г.

2.1. Заявление-расчет размера недополученных доходов в связи с применением государственных регулируемых цен (тарифов) при оказании услуг гражданам Российской Федерации, призванных на военную службу по мобилизации в вооруженные силы Российской Федерации или заключивших контракт в соответствии с пунктом 7 статьи 38 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе" либо контракт о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на вооруженные силы Российской Федерации, членам их семей, холодного водоснабжения

     за ____________ 20__ года ___________________________________

      (квартал, месяц)             (наименование организации)

      Организация является плательщиком НДС __________ (да, нет)

N п/п	Наименование муниципального образования (с учетом принятой дифференциации тарифов) *	Холодное водоснабжение
		ЭОТ *, руб./м3	Тариф для категории "военнослужащие либо граждане, заключившие контракт о добровольном содействии, члены их семей", руб./м3	Объем реализации услуги для категории "военнослужащие либо граждане, заключившие контракт о добровольном содействии, члены их семей", тыс. м3	Объем недополученных доходов, тыс. руб. ((гр. 3 - гр. 4) x гр. 5)
1	2	3	4	5	6
ИТОГО:

_____________________________

^*_{Указываются параметры дифференциации тарифов, заполняются соответствующие показатели по строке, ЭОТ} ^** _{- экономически обоснованный тариф.}

_____________________________

Достоверность данных подтверждаем: Руководитель организации

________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О.)                     (подпись)

Главный бухгалтер _______________________________________________

                  (Ф.И.О.)                    (подпись)

        М.П.        "___" __________ 20__ г.

3. Заявление-расчет размера недополученных доходов в связи с применением государственных регулируемых цен (тарифов) при оказании услуг населению водоотведения

     за ____________ 20__ года ___________________________________

      (квартал, месяц)             (наименование организации)

      Организация является плательщиком НДС __________ (да, нет)

N п/п	Наименование муниципального образования (с учетом принятой дифференциации тарифов) *	Водоотведение
		ЭОТ *, руб./м3	Тариф по категории "население", руб./м3	Объем реализации услуги по категории "население", тыс. м3	Объем недополученных доходов, тыс. руб. ((гр. 3 - гр. 4) x гр. 5)
1	2	3	4	5	6
ИТОГО:

^* _{Указываются параметры дифференциации тарифов, заполняются соответствующие показатели по строке, ЭОТ} ^** _{- экономически обоснованный тариф.}

Достоверность данных подтверждаем: Руководитель организации

________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О.)                     (подпись)

Главный бухгалтер _______________________________________________

                  (Ф.И.О.)                    (подпись)

        М.П.        "___" __________ 20__ г.

3.1. Заявление-расчет размера недополученных доходов в связи с применением государственных регулируемых цен (тарифов) при оказании услуг гражданам Российской Федерации, призванных на военную службу по мобилизации в вооруженные силы Российской Федерации или заключивших контракт в соответствии с пунктом 7 статьи 38 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе" либо контракт о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на вооруженные силы Российской Федерации, членам их семей, водоотведения

     за ____________ 20__ года ___________________________________

      (квартал, месяц)             (наименование организации)

      Организация является плательщиком НДС __________ (да, нет)

N п/п	Наименование муниципального образования (с учетом принятой дифференциации тарифов) *	Водоотведение
		ЭОТ *, руб./м3	Тариф для категории "военнослужащие либо граждане, заключившие контракт о добровольном содействии, члены их семей, членам их семей", руб./м3	Объем реализации услуги для категории "военнослужащие либо граждане, заключившие контракт о добровольном содействии, члены их семей", тыс. м3	Объем недополученных доходов, тыс. руб. ((гр. 3 - гр. 4) x гр. 5)
1	2	3	4	5	6
ИТОГО:

_____________________________

^* _{Указываются параметры дифференциации тарифов, заполняются соответствующие показатели по строке, ЭОТ} ^** _{- экономически обоснованный тариф.}

_____________________________

Достоверность данных подтверждаем: Руководитель организации

________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О.)                     (подпись)

Главный бухгалтер _______________________________________________

                  (Ф.И.О.)                    (подпись)

     М.П.        "___" __________ 20__ г.

4. Заявление-расчет размера недополученных доходов в связи с применением государственных регулируемых цен (тарифов) при оказании услуг населению в области обращения с твердыми коммунальными отходами

     за ____________ 20__ года ___________________________________

      (квартал, месяц)             (наименование организации)

      Организация является плательщиком НДС __________ (да, нет)

N п/п	Наименование муниципального образования (с учетом принятой дифференциации тарифов) *	В области обращения с твердыми коммунальными отходами
		ЭОТ *, руб./м3	Тариф по категории "население", руб./м3	Объем реализации услуги по категории "население", тыс. м3	Объем недополученных доходов, тыс. руб. ((гр. 3 - гр. 4) x гр. 5)
1	2	3	4	5	6
ИТОГО:

_____________________________

^* _{Указываются параметры дифференциации тарифов, заполняются соответствующие показатели по строке, ЭОТ}  ^** _{- экономически обоснованный тариф.}

_____________________________

Достоверность данных подтверждаем: Руководитель организации

________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О.)                     (подпись)

Главный бухгалтер _______________________________________________

                  (Ф.И.О.)                    (подпись)

     М.П.        "___" __________ 20__ г.

4.1. Заявление-расчет размера недополученных доходов в связи с применением государственных регулируемых цен (тарифов) при оказании услуг гражданам Российской Федерации, призванных на военную службу по мобилизации в вооруженные силы Российской Федерации или заключивших контракт в соответствии с пунктом 7 статьи 38 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе" либо контракт о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на вооруженные силы Российской Федерации, членам их семей, в области обращения с твердыми коммунальными отходами

     за ____________ 20__ года ___________________________________

      (квартал, месяц)             (наименование организации)

      Организация является плательщиком НДС __________ (да, нет)

N п/п	Наименование муниципального образования (с учетом принятой дифференциации тарифов) *	В области обращения с твердыми коммунальными отходами
		ЭОТ *, руб./м3	Тариф для категории "военнослужащие либо граждане, заключившие контракт о добровольном содействии, члены их семей", руб./м3	Объем реализации услуги для категории "военнослужащие либо граждане, заключившие контракт о добровольном содействии, члены их семей", тыс. м3	Объем недополученных доходов, тыс. руб. ((гр. 3 - гр. 4) x гр. 5)
1	2	3	4	5	6
ИТОГО:

_____________________________

^* _{Указываются параметры дифференциации тарифов, заполняются соответствующие показатели по строке, ЭОТ} ^** _{- экономически обоснованный тариф.}

_____________________________

Достоверность данных подтверждаем: Руководитель организации

________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О.)                     (подпись)

Главный бухгалтер _______________________________________________

                  (Ф.И.О.)                    (подпись)

     М.П.        "___" __________ 20__ г.

5. Заявление-расчет размера недополученных доходов в связи с применением государственных регулируемых цен (тарифов) при оказании услуг населению поставки топлива твердого (уголь, дрова) для нужд печного отопления

     за ____________ 20__ года ___________________________________

      (квартал, месяц)             (наименование организации)

      Организация является плательщиком НДС __________ (да, нет)

N п/п	Наименование муниципального образования (с учетом принятой дифференциации тарифов) *	Твердое топливо (уголь, дрова)
		Розничная цена сверх норматива потребления, руб./т (руб./м3)	Розничная цена в пределах норматива потребления, руб./т (руб./м3)	Объем реализации услуги по категории "население", т (м3)	Объем недополученных доходов, тыс. руб. ((гр. 3 - гр. 4) x гр. 5)
1	2	3	4	5	6
ИТОГО:

_____________________________

^* _{Указываются параметры дифференциации тарифов, заполняются соответствующие показатели по строке.}

_____________________________

Достоверность данных подтверждаем: Руководитель организации

________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О.)                     (подпись)

Главный бухгалтер _______________________________________________

                  (Ф.И.О.)                    (подпись)

     М.П.        "___" __________ 20__ г.

5.1. Заявление-расчет размера недополученных доходов в связи с применением государственных регулируемых цен (тарифов) при оказании услуг гражданам Российской Федерации, призванных на военную службу по мобилизации в вооруженные силы Российской Федерации или заключивших контракт в соответствии с пунктом 7 статьи 38 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе" либо контракт о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на вооруженные силы Российской Федерации, членам их семей, поставки топлива твердого (уголь, дрова) для нужд печного отопления

     за ____________ 20__ года ___________________________________

      (квартал, месяц)             (наименование организации)

      Организация является плательщиком НДС __________ (да, нет)

N п/п	Наименование муниципального образования (с учетом принятой дифференциации тарифов) *	Твердое топливо (уголь, дрова)
		Розничная цена сверх норматива потребления, руб./т (руб./м3)	Розничная цена для категории "военнослужащие либо граждане, заключившие контракт о добровольном содействии, члены их семей", руб./т (руб./м3)	Объем реализации услуги по категории "военнослужащие либо граждане, заключившие контракт о добровольном содействии, члены их семей", т (м3)	Объем недополученных доходов, тыс. руб. ((гр. 3 - гр. 4) x гр. 5)
1	2	3	4	5	6
ИТОГО:

_____________________________

^* _{Указываются параметры дифференциации тарифов, заполняются соответствующие показатели по строке.}

_____________________________

Достоверность данных подтверждаем: Руководитель организации

________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О.)                     (подпись)

Главный бухгалтер _______________________________________________

                  (Ф.И.О.)                    (подпись)

     М.П.        "___" __________ 20__ г.

6. Заявление-расчет размера недополученных доходов в связи с применением государственных регулируемых цен (тарифов) при оказании услуг населению теплоснабжения

     за ____________ 20__ года ___________________________________

      (квартал, месяц)             (наименование организации)

      Организация является плательщиком НДС __________ (да, нет)

N п/п	Наименование муниципального образования (с учетом принятой дифференциации тарифов) *	Теплоснабжение
		Объем реализации услуги тепловой энергии для категории "население" на цели отопления, тыс. Гкал	ЭОТ ** на тепловую энергию, руб./Гкал	Тариф для категории "население" на тепловую энергию, руб./Гкал	Объем недополученных доходов, тыс. руб. ((гр. 4 - гр. 5) x гр. 3)
1	2	3	4	5	6
ИТОГО:

_____________________________

^* _{Указываются параметры дифференциации тарифов, заполняются соответствующие показатели по строке, ЭОТ} ^** _{- экономически обоснованный тариф, ГВС}  ^*** _{- горячее водоснабжение.}

_____________________________

Достоверность данных подтверждаем: Руководитель организации

________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О.)                     (подпись)

Главный бухгалтер _______________________________________________

                  (Ф.И.О.)                    (подпись)

     М.П.        "___" __________ 20__ г.

6.1. Заявление-расчет размера недополученных доходов в связи с применением государственных регулируемых цен (тарифов) при оказании услуг гражданам Российской Федерации, призванных на военную службу по мобилизации в вооруженные силы Российской Федерации или заключивших контракт в соответствии с пунктом 7 статьи 38 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе" либо контракт о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на вооруженные силы Российской Федерации, членам их семей, теплоснабжения

     за ____________ 20__ года ___________________________________

      (квартал, месяц)             (наименование организации)

      Организация является плательщиком НДС __________ (да, нет)

N п/п	Наименование муниципального образования (с учетом принятой дифференциации тарифов) *	Теплоснабжение
		Объем реализации услуги тепловой энергии для категории "военнослужащие либо граждане, заключившие контракт о добровольном содействии, члены их семей" на цели отопления, тыс. Гкал	ЭОТ ** на тепловую энергию, руб./Гкал	Тариф для категории "военнослужащие либо граждане, заключившие контракт о добровольном содействии, члены их семей" на тепловую энергию, руб./Гкал	Объем недополученных доходов, тыс. руб. ((гр. 4 - гр. 5) x гр. 3)
1	2	3	4	5	6
ИТОГО:

_____________________________

^* _{Указываются параметры дифференциации тарифов, заполняются соответствующие показатели по строке, ЭОТ} ^** _{- экономически обоснованный тариф, ГВС}  ^*** _{- горячее водоснабжение.}

_____________________________

Достоверность данных подтверждаем: Руководитель организации

________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О.)                     (подпись)

Главный бухгалтер _______________________________________________

                  (Ф.И.О.)                    (подпись)

     М.П.        "___" __________ 20__ г.

7. Заявление-расчет размера недополученных доходов в связи с применением государственных регулируемых цен (тарифов) при оказании услуг централизованного электроснабжения населению

     за ____________ 20__ года ___________________________________

      (квартал, месяц)             (наименование организации)

      Организация является плательщиком НДС __________ (да, нет)

N п/п	Наименование муниципального образования (с учетом принятой дифференциации тарифов) *	Централизованное электроснабжение
		ЭОТ *, руб./м3	Тариф по категории "население", руб./м3	Объем реализации услуги по категории "население", тыс. м3	Объем недополученных доходов, тыс. руб. ((гр. 3 - гр. 4) x гр. 5)
1	2	3	4	5	6
ИТОГО:

_____________________________

^* _{Указываются параметры дифференциации тарифов, заполняются соответствующие показатели по строке, ЭОТ} ^** _{- экономически обоснованный тариф.}

_____________________________

Достоверность данных подтверждаем: Руководитель организации

________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О.)                     (подпись)

Главный бухгалтер _______________________________________________

                  (Ф.И.О.)                    (подпись)

     М.П.        "___" __________ 20__ г.

7.1. Заявление-расчет размера недополученных доходов в связи с применением государственных регулируемых цен (тарифов) при оказании услуг централизованного электроснабжения гражданам Российской Федерации, призванных на военную службу по мобилизации в вооруженные силы Российской Федерации или заключивших контракт в соответствии с пунктом 7 статьи 38 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе" либо контракт о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на вооруженные силы Российской Федерации, членам их семей

     за ____________ 20__ года ___________________________________

      (квартал, месяц)             (наименование организации)

      Организация является плательщиком НДС __________ (да, нет)

N п/п	Наименование муниципального образования (с учетом принятой дифференциации тарифов) *	Централизованное электроснабжение
		ЭОТ *, руб./м3	Тариф по категории "военнослужащие либо граждане, заключившие контракт о добровольном содействии, члены их семей", руб./м3	Объем реализации услуги по категории "военнослужащие либо граждане, заключившие контракт о добровольном содействии, члены их семей", тыс. м3	Объем недополученных доходов, тыс. руб. ((гр. 3 - гр. 4) x гр. 5)
1	2	3	4	5	6
ИТОГО:

_____________________________

^* _{Указываются параметры дифференциации тарифов, заполняются соответствующие показатели по строке, ЭОТ} ^** - _{экономически обоснованный тариф.}

_____________________________

Достоверность данных подтверждаем: Руководитель организации

________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О.)                     (подпись)

Главный бухгалтер _______________________________________________

                  (Ф.И.О.)                    (подпись)

     М.П.        "___" __________ 20__ г.

8. Заявление-расчет размера недополученных доходов в связи с применением государственных регулируемых цен (тарифов) при оказании услуг электроснабжения от дизельных электростанций населению

     за ____________ 20__ года ___________________________________

      (квартал, месяц)             (наименование организации)

      Организация является плательщиком НДС __________ (да, нет)

N п/п	Наименование муниципального образования (с учетом принятой дифференциации тарифов) *	Электроснабжение от дизельных электростанций
		ЭОТ *, руб./м3	Тариф по категории "население", руб./м3	Объем реализации услуги по категории "население", тыс. м3	Объем недополученных доходов, тыс. руб. ((гр. 3 - гр. 4) x гр. 5)
1	2	3	4	5	6
ИТОГО:

_____________________________

^* _{Указываются параметры дифференциации тарифов, заполняются соответствующие показатели по строке, ЭОТ} ^** _{- экономически обоснованный тариф.}

_____________________________

Достоверность данных подтверждаем: Руководитель организации

________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О.)                     (подпись)

Главный бухгалтер _______________________________________________

                  (Ф.И.О.)                    (подпись)

     М.П.        "___" __________ 20__ г.

8.1. Заявление-расчет размера недополученных доходов в связи с применением государственных регулируемых цен (тарифов) при оказании услуг электроснабжения от дизельных электростанций гражданам Российской Федерации, призванных на военную службу по мобилизации в вооруженные силы Российской Федерации или заключивших контракт в соответствии с пунктом 7 статьи 38 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе" либо контракт о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на вооруженные силы Российской Федерации, членам их семей

     за ____________ 20__ года ___________________________________

      (квартал, месяц)             (наименование организации)

      Организация является плательщиком НДС __________ (да, нет)

N п/п	Наименование муниципального образования (с учетом принятой дифференциации тарифов) *	Электроснабжение от дизельных электростанций
		ЭОТ *, руб./м3	Тариф по категории "военнослужащие либо граждане, заключившие контракт о добровольном содействии, члены их семей", руб./м3	Объем реализации услуги по категории "военнослужащие либо граждане, заключившие контракт о добровольном содействии, члены их семей", тыс. м3	Объем недополученных доходов, тыс. руб. ((гр. 3 - гр. 4) x гр. 5)
1	2	3	4	5	6
ИТОГО:

_____________________________

^* _{Указываются параметры дифференциации тарифов, заполняются соответствующие показатели по строке, ЭОТ} ^** _{- экономически обоснованный тариф.}

_____________________________

Достоверность данных подтверждаем: Руководитель организации

________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О.)                     (подпись)

Главный бухгалтер _______________________________________________

                  (Ф.И.О.)                    (подпись)

     М.П.        "___" __________ 20__ г.

".