Приложение. Акт изъятия билета

Приложение
к Порядку изъятия билета
предназначенного для лица, которому
предоставлено право на бесплатный
либо льготный проезд или
преимущество по провозной плате

                        Акт изъятия билета

"___" час. "___"мин. "___"________20__ г.    _______________________

      дата и время составления акта           место составления акта

     Мною, ________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество, должность лица, уполномоченного

            на осуществление проверки подтверждения оплаты проезда,

              перевозки багажа, провоза ручной клади при проезде

                по маршрутам регулярных перевозок в городском,

             пригородном и междугородном сообщении, установленным

                            в границах Республики Крым)

в ходе проверки подтверждения оплаты проезда, перевозки багажа,

провоза ручной клади при проезде по маршрутам регулярных перевозок в

____________________________________________________ N _____________

(городское, пригородное или междугородное сообщение) (номер маршрута)

____________________________________________________________________

                           (наименование маршрута)

установлено, что в соответствии с билетом __________________________

                                              (реквизиты билета)

пассажиру __________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) пассажира)

предоставлено ______________________________________________________

               (право на бесплатный или льготный проезд/преимущество

                              по провозной плате)

     При этом не представлены:

      действительный документ, ____________________________________

       подтверждение             (право на бесплатный или льготный

                                    проезд/право на преимущество

                                         по провозной плате)

      документ, удостоверяющий личность в соответствии с

       законодательством Российской Федерации (за исключением

       случаев, если действительный документ, подтверждающий право

       на бесплатный/ льготный проезд либо преимущество по провозной

       плате, содержит фотографию его владельца)

     В связи с этим осуществляется изъятие билета

____________________________________________________________________

                           (реквизиты билета)

     Настоящий акт изъятия билета оформлен в двух экземплярах

"___"_____________20___г. __________________ _______________________

                               (подпись)     (Ф.И.О. уполномоченного

                                                 на осуществление

                                                     проверки)

     Настоящий акт изъятия билета оформлен в двух экземплярах, первый

экземпляр получил

"___"_____________20___г. __________________ _______________________

                              (подпись)         (Ф.И.О. пассажира)

     Пассажир, предъявивший изъятый билет, отказался от ознакомления

с настоящим актом изъятия билета и получения его первого экземпляра.

"___"_____________20___г. __________________ _______________________

                               (подпись)     (Ф.И.О. уполномоченного

                                                 на осуществление

                                                     проверки)