Приложение. Заявление об оказании единовременной материальной помощи детям отдельных категорий граждан

Приложение
к Порядку предоставления
единовременной материальной
помощи детям отдельных
категорий граждан
от 02.12.2022 г. N 1984

Заявление
об оказании единовременной материальной помощи детям отдельных категорий граждан

                                    В государственное казенное

                                    учреждение Краснодарского

                                    края - управление социальной

                                    защиты населения в

                                    _____________________________

                                          (наименование

                                     муниципального образования

                                       Краснодарского края)

Прошу предоставить единовременную материальную помощь детям

отдельных категорий граждан (далее - единовременная

материальная помощь)

1. Сведения о заявителе

Основные сведения

Фамилия  ________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________

Сведения о документе,

удостоверяющем личность

(вид, дата выдачи, реквизиты) 1) _________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг)_______________________________________

Место рождения __________________________________________________

Адрес регистрации по месту

жительства ______________________________________________________

Адрес по месту пребывания _______________________________________

Контактные данные (номер

телефона, адрес

электронной почты) ______________________________________________

2. Сведения о несовершеннолетних детях

Основные сведения

Фамилия __________________________________________________________

Имя ______________________________________________________________

Отчество (при наличии) ___________________________________________

СНИЛС ____________________________________________________________

Гражданство ______________________________________________________

Реквизиты актовой записи

о рождении  ______________________________________________________

                             (номер актовой записи)

            ______________________________________________________

                      (дата составления актовой записи)

            ______________________________________________________

                  (орган ЗАГС, где составлена актовая запись)

Дата рождения (дд.мм.гггг) _______________________________________

Адрес регистрации

по месту жительства ______________________________________________

Адрес по месту пребывания ________________________________________

3. Сведения о родителе, принимающем (принимавшем) участие в специальной военной операции

Основные сведения

Фамилия __________________________________________________________

Имя ______________________________________________________________

Отчество (при наличии) ___________________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг) _______________________________________

 Ранее единовременную материальную помощь не получал(а).

Несу ответственность за достоверность представленных сведений

и поставлена) в известность о том, что управление социальной

защиты населения имеет право проверить достоверность

представленных мною сведений.

4. Сведения о доверенном лице при подаче им заявления

Фамилия _________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________

Сведения о документе,

удостоверяющем личность

(вид. дата выдачи, реквизиты) 1) _________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг) ______________________________________

Место рождения __________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________

Адрес по месту пребывания _______________________________________

Документ, подтверждающий

полномочия доверенного лица______________________________________

                           (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Контактные данные (номер

телефона, адрес электронной

почты)                     ______________________________________

5. Сведения для осуществления единовременной материальной помощи через кредитную организацию:

наименование кредитной организации ______________________________

БИК кредитной организации _______________________________________

номер счета заявителя ___________________________________________

Дата     "___" _______________ 20 __г.

                                       Подпись

                                       заявителя ________________

Расписка-уведомление

 Заявление и документы

гр. _____________________________________________________________

Принял
Дата приема заявления	Подпись специалиста

_____________________________

¹⁾_{В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт.}

_____________________________

Заместитель министра труда и социального развития Краснодарского края

Н.А. Киселева