Приложение 4. Заявление об исправлении опечаток и (или) ошибок, допущенных в документах, выданных в результате предоставления муниципальной услуги

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление в
безвозмездное пользование
земельных участков, находящихся
в собственности муниципального
образования, и земельных участков,
государственная собственность
на которые не разграничена"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

         Об исправлении опечаток и (или) ошибок, допущенных

 в документах, выданных в результате предоставления муниципальной услуги

                                                   "__" _________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование уполномоченного федерального органа исполнительной власти,

   органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа

                      местного самоуправления)

     Прошу исправить опечатку и (или) ошибку, допущенных в    документах,

выданных в результате предоставления муниципальной услуги.

                   1. Сведение о заявителе

	физическое лицо:
	фамилия:	имя (полностью):	отчество (полностью) (при наличии):	ИНН (при наличии):
	документ, удостоверяющий личность:	вид:	серия:	номер:
		дата выдачи:	кем выдан:
		"__" ______ ____ г.
	почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты (при наличии):
	юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
	полное наименование:
	ИНН (для российского юридического лица):	КПП (для российского юридического лица):
	страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):	дата регистрации (для иностранного юридического лица):	номер регистрации (для иностранного юридического лица):
		"__" ________ ____ г.
	почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты (при наличии):

        2. Сведения о выданном результате муниципальной услуги,

              содержащем допущенную опечатку и (или) ошибку

N	Наименование муниципальной услуги	Номер документа	Дата документа

        3. Обоснование для внесения исправлений в документ

N	Данные (сведения), указанные в документе	Данные (сведения), которые необходимо указать в документе	Обоснование с указанием реквизита(ов) документа(ов), документации, на основании которых принималось решение о выдаче муниципальной услуги

                4. Документы, прилагаемые к заявлению

	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
	Примечание:

           5. Результат рассмотрения настоящего заявления

	Лично			В многофункциональном центре
	Почтовым отправлением по адресу:
	В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг
	В личном кабинете федеральной информационной адресной системы
	На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)
Расписку в получении документов прошу:
	Выдать лично	Расписка получена: ___________________________________ (подпись заявителя)
	Направить почтовым отправлением по адресу:
	Не направлять

__________________________ ____________ _________________________________

         (должность)          (подпись)          (расшифровка подписи)

     М.П.

(при наличии)