Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

         Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                В________________________________________

                                  (наименование органа органа местного

                                    самоуправления, предоставляющего

                                           муниципальную услугу

                                 от______________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  мне путевку/сертификат на детский отдых и (или)

произвести  компенсацию стоимости путевки в организацию отдыха детей и их

оздоровления для моего ребенка (Фамилия И.О.)____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (описание ситуации, связанной с принадлежностью ребенка к той или иной

                                   категории)

Денежные средства прошу перечислить:

на лицевой счет N __________________, открытый в кредитной организации (в

случае предоставления выплаты).

     С  порядком  предоставления  путевки/сертификата  на детский отдых и

(или) компенсации стоимости путевки в детский лагерь ознакомлен (а).

                                           _____________________(подпись)

     Результат муниципальной услуги прошу выдать следующим способом:

+-+

| |посредством личного обращения в Уполномоченный орган:

+-+

+-+

| |в форме электронного документа;

+-+

+-+

| |в форме документа на бумажном носителе;

+-+

+-+

| |почтовым отправлением на  адрес,  указанный  в  заявлении  (только  на

+-+бумажном носителе);

+-+

| |отправлением по электронной почте (в форме  электронного  документа  и

+-+и только  случаях,  прямо  предусмотренных  в  действующих нормативных

   правовых актах);

+-+

| |посредством личного обращения в многофункциональный центр  (только  на

+-+бумажном носителе);

+-+

| |посредством направления через  ЕПГУ  (только   в   форме  электронного

+-+документа);

+-+

| |посредством  направления  через  РПГУ  (при наличии) (только  в  форме

+-+электронного документа).

                                                 _______________(подпись)

     Даю  согласие  на обработку указанных выше моих персональных данных,

а  также  персональных  данных  моего  ребенка  в объеме, необходимом для

предоставления государственной (муниципальной) услуги.

                                                 _______________(подпись)

"___" _________________20____г.                     Подпись______________