Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги

          Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                        В (органа местного самоуправления

                                        субъекта Российской Федерации,

                                        предоставляющего муниципальную

                                        услугу)

                                        от_______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне путевку/сертификат на детский отдых  и  (или)

произвести компенсацию стоимости путевки в организацию отдыха детей и  их

оздоровления для моего ребенка (Фамилия И.О.)____________________________

_________________________________________________________________________

 (описание ситуации, связанной с принадлежностью ребенка к той или иной

                               категории)

Денежные средства прошу перечислить:

на лицевой счет N__________________,  открытый  в  кредитной  организации

(в случае предоставления выплаты).

     С порядком предоставления путевки/сертификата  на  детский   отдых и

(или) компенсации стоимости путевки в детский лагерь ознакомлен (а).

                                                           ______________

                                                              (подпись)

     Результат муниципальной услуги прошу выдать следующим способом:

+-+

| |посредством личного обращения в Уполномоченный орган:

+-+

+-+

| |в форме электронного документа;

+-+

+-+

| |в форме документа на бумажном носителе;

+-+

+-+

| |почтовым отправлением на адрес,  указанный  в  заявлении  (только   на

+-+бумажном носителе);

+-+

| |отправлением по электронной почте (в форме  электронного  документа  и

+-+только в случаях,  прямо  предусмотренных  в  действующих  нормативных

   правовых актах);

+-+

| |посредством личного обращения в многофункциональный  центр  (только на

+-+бумажном носителе);

+-+

| |посредством  направления  через  ЕПГУ  (только  в  форме  электронного

+-+документа);

+-+

| |посредством направления через РПГУ  (при  наличии)  (только   в  форме

+-+электронного документа).

                                                           ______________

                                                              (подпись)

     Даю согласие на обработку указанных выше моих персональных данных, а

также  персональных  данных  моего  ребенка  в  объеме,   необходимом для

предоставления муниципальной услуги.

                                                           ______________

                                                              (подпись)

"____"__________________ 20____ г.                 Подпись_______________