Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет в качестве
лиц, имеющих право на предоставление
земельных участков в собственность
бесплатно"

                        Форма заявления

                     о предоставлении услуги

                                         В Администрацию г. Белогорск

                                         (наименование уполномоченного

                                                       органа)

                                         от _____________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                                  (последнее - при

                                         ________________________________

                                           наличии), данные документа,

                                         ________________________________

                                            удостоверяющего личность,

                                               адрес регистрации,

                                         ________________________________

                                           адрес фактического проживания

                                               уполномоченного лица)

                                         ________________________________

                                         (данные представителя заявителя)

                                         ________________________________

                                            (контактный телефон, адрес

                                                электронной почты)

                             Заявление

         o постановке на учет в качестве лица, имеющего

            право на предоставление земельных участков

                     в собственность бесплатно

     В  соответствии с Законом Амурской области от 10.02.2015 N 489-ОЗ "О

бесплатном  предоставлении  в собственность граждан земельных участков на

территории  Амурской  области",  прошу  поставить  меня  на  учет в целях

бесплатного предоставления земельного участка по категории:

/---\

\---/  гражданин  Российской  Федерации,  имеющий  трех  и  более детей,

проживающий  не  менее  3 лет на территории области, состоящий на учете в

органах    местного   самоуправления  в  качестве  нуждающегося  в  жилых

помещениях;

/---\

\---/    гражданин    Российской    Федерации,    являющийся   родителем

ребенка-инвалида,  проживающий  не  менее  3 лет  на  территории области,

состоящий    на  учете  в  органах  местного  самоуправления  в  качестве

нуждающегося в жилом помещении.

Приложение: ________________________________________________________

                      (документы, которые представил заявитель)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________       ___________________________________    ________________

 (подпись)           (фамилия и инициалы заявителя)           (дата)