Приложение N 12. Типовая форма согласия на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 12
к приказу службы государственного
экологического надзора
Иркутской области
от 30 ноября 2022 г. N 71-5-спр

                         Типовая форма

     согласия на обработку персональных данных, разрешенных субъектом

               персональных данных для распространения

     Я, _________________________________________________________________

        (Ф.И.О. субъекта персональных данных или представителя субъекта

                          персональных данных)

     ______________________________________ серия ________ N ____________

        (вид документа, удостоверяющего

                    личность)

     выдан

_________________________________________________________________________

                             (когда и кем)

 проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

зарегистрированный(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

контактная информация:

_________________________________________________________________________

(номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес субъекта

                       персональных данных)

действующий(ая) на основании

_________________________________________________________________________

(указать реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                       полномочия представителя)

настоящим даю согласие

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование или Ф.И.О. и адрес оператора;   наименование   или Ф.И.О. и

адрес лица, осуществляющего обработку   данных   по поручению  оператора,

                если обработка будет поручена такому лицу)

на обработку моих персональных данных для распространения (персональных

данных моего доверителя)

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. субъекта персональных данных,    в интересах которого   действует

                            представитель)

и подтверждаю, что, давая такое  согласие, я   действую свободно,   своей

волей и в своих интересах (волей и в интересах доверителя).

     Согласие дается мною для целей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию:

_________________________________________________________________________

                    (перечень персональных данных)

     Условия и запреты на обработку    вышеуказанных  персональных данных

(ч. 9 ст. 10.1   Федерального     закона от    27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных") (нужное отметить):

     /\

     \/ не устанавливаю

     /\

     \/ устанавливаю запрет на передачу (кроме   предоставления  доступа)

этих данных оператором неограниченному кругу лиц

     /\

     \/ устанавливаю  запрет на     обработку   (кроме получения доступа)

этих данных неограниченным кругом лиц

     /\

     \/ устанавливаю  условия обработки (кроме получения доступа)    этих

данных неограниченным кругом лиц:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Условия, при которых   полученные    персональные    данные    могут

передаваться оператором только по его внутренней   сети,   обеспечивающей

доступ к информации лишь для строго определенных  сотрудников,   либо   с

использованием   информационно-телекоммуникационных    сетей, либо    без

передачи полученных персональных данных:

не устанавливаю

________________________________________________________________________.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до  дня отзыва  в

письменной форме.

     Ознакомлен(а)    о праве   отозвать данное   согласие    посредством

составления соответствующего письменного документа,   который  может быть

направлен мной (доверителем) в адрес оператора по почте  заказным письмом

с уведомлением о вручении либо вручен оператору лично.

_____________________________  __________________________________________

           (подпись)                     (инициалы, фамилия)

     Дата "____" _________ 20___ г.