Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение и нежилого помещения в жилое
помещение на территории Муниципального
образования городской округ Белогорск
Амурской области"

                        Форма заявления

              о предоставлении муниципальной услуги

                                     кому:

                                     ____________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                         исполнительной власти субъекта

                                        Российской Федерации или органа

                                          местного самоуправления)

                                     от кого:

                                     ____________________________________

                                       (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                            юридического лица)

                                     ____________________________________

                                       (контактный телефон, электронная

                                            почта, почтовый адрес)

                                     ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                        при наличии), данные документа,

                                          удостоверяющего личность,

                                     ____________________________________

                                          контактный телефон, адрес

                                      электронной почты уполномоченного

                                                     лица)

                                     ____________________________________

                                       (данные представителя заявителя)

                                 Заявление

            о переводе жилого помещения в нежилое помещение

                и нежилого помещения в жилое помещение

     Прошу предоставить муниципальную услугу

__________________________________________________ в отношении помещения,

находящегося в собственности ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (для физических лиц/индивидуальных предпринимателей: ФИО,

    документ, удостоверяющий личность: вид документа паспорт, ИНН,

      СНИЛС, ОГРНИП (для индивидуальных предпринимателей), для

     юридических лиц: полное наименование юридического лица, ОГРН,

ИНН расположенного по адресу: ____________________________ (город, улица,

проспект, проезд, переулок, шоссе)

_______________________________________,  ______________________________,

                       (N дома, N корпуса, строения)

________________________________________________________________________,

      (N квартиры, (текущее назначение помещения (общая площадь,

     жилая помещения) (жилое/нежилое) площадь) из (жилого/нежилого)

                       помещения в (нежилое/жилое)

                          (нужное подчеркнуть)

Подпись    __________________________________________________________

                              (расшифровка подписи)

Дата _____________________