Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты члену семьи погибшего (умершего) гражданина, призванного на военную службу по мобилизации

Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 5 декабря 2022 г. N 195-п

                                    Руководителю

                                    _____________________________________

                                    (наименование бюджетного учреждения

                                    _____________________________________

                                    Омской области - многофункционального

                                    _____________________________________

                                    центра предоставления государственных

                                    _____________________________________

                                    и муниципальных услуг)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении единовременной денежной выплаты члену семьи

     погибшего (умершего) гражданина, призванного на военную службу

               по мобилизации (далее - мобилизованный)

                        I. Сведения о заявителе

1. Фамилия_______________________________________________________________

2. Имя___________________________________________________________________

3. Отчество (при наличии)________________________________________________

4. Дата рождения_________________________________________________________

5. Адрес места жительства:_______________________________________________

                      (почтовый индекс, наименование населенного пункта,

_________________________________________________________________________

                     улицы, номер дома, корпус, квартира)

6. Родственная связь с погибшим (умершим) мобилизованным (сделать отметку

в соответствии с принадлежностью к категории граждан):

/--\

|  | 6.1) вдова  (вдовец),  состоящая  (состоящий)  в  зарегистрированном

\--/ браке  на  день  гибели (смерти) мобилизованного и не вступившей (не

вступившему) в повторный брак;

/--\

|  | 6.2) несовершеннолетний ребенок мобилизованного,  зарегистрированный

\--/ по месту жительства (пребывания) совместно с мобилизованным  на день

гибели (смерти) мобилизованного;

/--\

|  | 6.3) один из родителей погибшего (умершего) мобилизованного

\--/ с согласия другого родителя (родители не должны быть лишены

родительских прав или ограничены в родительских правах).

7. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование		серия и номер
кем выдан		когда выдан

8. В случае представления заявления представителем (в том числе законным)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

9. Прошу назначить единовременную денежную выплату  члену семьи погибшего

(умершего)   гражданина,  призванного на военную  службу  по  мобилизации

в   Вооруженные  Силы  Российской  Федерации  (в  соответствии  с  Указом

Президента   Российской   Федерации  от  21  сентября  2022  года  N  647

"Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации")

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) мобилизованного,

_________________________________________________________________________

                    дата его рождения, дата смерти)

в   соответствии  с  Указом  Губернатора  Омской  области  от  10 октября

2022 года N 169 "О   дополнительной  мере  социальной  поддержки  в  виде

единовременной денежной  выплаты  лицам,  призванным  на  военную  службу

по мобилизации" (далее - выплата).

    II. Сведения об отсутствии других членов семьи мобилизованного

     (заполняются в случае, если заявитель относится к категориям

 граждан, указанным в подпунктах 6.2, 6.3 пункта 6 настоящего заявления)

/--\

|  | 10. Отсутствует     вдова     (вдовец),     состоящая    (состоящий)

\--/ в зарегистрированном браке на день гибели  (смерти)  мобилизованного

(заполняется в случае, если заявитель  относится  к  категориям  граждан,

указанным в подпунктах 6.2, 6.3 пункта 6 настоящего заявления).

/--\

|  | 11. Отсутствует    несовершеннолетний    ребенок    мобилизованного,

\--/ зарегистрированный  по  месту  жительства   (пребывания)   совместно

с мобилизованным на день  гибели  (смерти)  мобилизованного  (заполняется

в  случае,  если  заявитель  относится  к  категории  граждан,  указанной

в подпункте 6.3 пункта 6 настоящего заявления).

              III. Согласие одного из родителей мобилизованного

     (заполняется в случае, если заявитель является одним из родителей,

      отсутствует согласие другого родителя, оформленное в произвольной

       форме, подлинность подписи которого заверена в установленном

                         законодательством порядке)

12. Я,___________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество родителя погибшего (умершего)

                                 мобилизованного)

________________________________________________________________________,

паспорт серии________________, N ___________ кем и когда выдан___________

________________________________________________________________________,

проживающий по адресу:__________________________________________________,

выражаю свое согласие на получение выплаты заявителем

"___"________20__ г.  __________________  _______________________________

                      (подпись родителя)    (инициалы, фамилия родителя)

13. Сообщаю реквизиты счета для перечисления выплаты:

_________________________________________________________________________

                  (наименование кредитной организации)

БИК_______________________________ N счета______________________________.

14.  В  случае  принятия  решения  об  отказе  в  предоставлении  выплаты

прошу    направить  соответствующее  уведомление  в  форме  документа  на

бумажном   носителе  (электронного  документа)  (нужное  подчеркнуть)  по

адресу:

_________________________________________________________________________

15.    Настоящим  заявлением  подтверждаю,  что  вся  представленная

информация является полной и достоверной.

16.  Настоящим  заявлением   выражаю   согласие   Министерству   труда  и

социального  развития  Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, и ______________________________________________________

                    (наименование бюджетного учреждения Омской области -

_________________________________________________________________________

         многофункционального центра предоставления государственных

                           и муниципальных услуг)

расположенному по адресу:_______________________________________________,

на   обработку   содержащихся  в  нем  персональных данных, т.е. их сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

17.  Согласие   на   обработку   персональных   данных,   содержащихся  в

настоящем  заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве

настоящего согласия.

18. К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________;

"__"________20____г.  _________________  ______________________________

                      (подпись заявителя)  (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления:__________________

Дата приема заявления: "_"_________20___ г.       _______________________

                                                          (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

     От__________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление о предоставлении выплаты и следующие документы:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________.

"___"__________20_____г.         _________________   ____________________

                                (подпись заявителя)   (инициалы, фамилия

                                                          заявителя)

Регистрационный номер заявления:__________________

Дата приема заявления: "_"_________20___ г.       _______________________

                                                          (подпись)