Приложение. Заявление о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения

Приложение
к Порядку
предоставления гражданам,
вынужденно покинувшим
место постоянного проживания
в г. Херсоне и части Херсонской
области, социальной выплаты на
приобретение жилого помещения

                                       В Департамент социального развития

                                                        Тюменской области

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество

                                          (последнее - при наличии))

                                      Контактный телефон: ______________,

                                      электронный адрес: _______________.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении социальной выплаты

                  на приобретение жилого помещения

     Прошу    предоставить  социальную  выплату  на  приобретение  жилого

помещения  в  виде жилищного сертификата в рамках реализации мероприятий,

предусмотренных  постановлением  Правительства Российской Федерации от 21

октября  2022  года  N  1876  "О  реализации  мероприятий  по переселению

жителей  г. Херсона  и  части  Херсонской  области, вынужденно покинувших

место  постоянного  проживания  и прибывших в экстренном массовом порядке

на иные территории".

     Сведения о гражданине______________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с

_________________________________________________________________________

                       документом, удостоверяющим личность)

Дата рождения ___________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                           (реквизиты документа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

                          (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

      города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса,

        квартиры, на основании документа, удостоверяющего личность)

Адрес регистрации по месту пребывания: __________________________________

                          (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,

 на основании документа о регистрации по месту пребывания; заполняется

                        при наличии такой регистрации)

Адрес фактического проживания: __________________________________________

                          (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,

    на основании сведений, указанных заявителем; не заполняется, если

           совпадает с адресом регистрации по месту жительства,

                            по месту пребывания)

-------------------------------------------------------------------------

        заполняется в случае участия законного или уполномоченного

           представителя, заполняется представителем гражданина

Сведения о представителе гражданина:_____________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии

                    с документом, удостоверяющим личность)

Контактный телефон: _______________, электронный адрес: ________________.

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                             (реквизиты документа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по     месту   жительства   (пребывания,   фактического

проживания): ____________________________________________________________

                        (почтовый индекс, наименование региона,

_________________________________________________________________________

   района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса,

                                  квартиры)

-------------------------------------------------------------------------

Сведения о члене (членах) семьи гражданина:

     1)_________________________________________________________________;

      (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

     2)_________________________________________________________________;

      (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

     3)__________________________________________________________________

       (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

     К заявлению прилагаются копии следующих документов:

     1)_________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________.

     * Прошу  аннулировать   ранее   выданный   жилищный  сертификат   на

приобретение жилого помещения на территории ____________________________.

Реквизиты сертификата____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________

     * заполняется в   случае,   если   заявитель являлся     получателем

государственного жилищного сертификата в   другом   субъекте   Российской

Федерации

_____________________________

     О принятом решении прошу уведомить: лично (по телефону,  электронной

почте____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________),

через Управление, МФЦ (нужное подчеркнуть)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

___ ____________ 20__ г.     ______________          ____________________

(дата)                         (подпись)            (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

  (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи гражданина)

_________________________________________________________________________

  (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи гражданина)

_________________________________________________________________________

  (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи гражданина)

_________________________________________________________________________

  (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи гражданина)

     Подлинность подписи гражданина, представителя гражданина   и  членов

семьи гражданина подтверждаю.

_______________________________________ ____________ _____________

(должность лица, принявшего заявление)   (подпись)   (расшифровка)

"__" __________ 20___ года

(дата приема заявления)