Приложение 6. Заявление о направлении медицинской помощи

Приложение 6
к Порядку
направления пациентов на лечение бесплодия
с применением вспомогательных репродуктивных
технологий в рамках Территориальной программы
обязательного медицинского страхования

                              Главному врачу

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              __________________________________________,

                              зарегистрированной по адресу:

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              __________________________________________,

                              моб. тел.: ________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    направить   мою  медицинскую документацию на рассмотрение в

_________________________________________________________________________

         (наименование медицинской организации, оказывающей

              вспомогательные репродуктивные технологии)

     для    оказания    мне    медицинской    помощи    с  использованием

вспомогательных репродуктивных технологий.

     С  полным  списком  медицинских организаций, оказывающих медицинскую

помощь    с    использованием  ВРТ  в  рамках  Территориальной  программы

обязательного    медицинского   страхования  Псковской  области  на  дату

заполнения    заявления,   ознакомлена.  Данная  медицинская  организация

выбрана мною лично.

     Приложение: Согласие на обработку персональных данных.

______________ _____________/________________________________

     (дата)      (подпись)            (расшифровка)