Приложение 4. Выписка из медицинской документации пациента

Приложение 4
к Порядку
направления пациентов на лечение бесплодия
с применением вспомогательных репродуктивных
технологий в рамках Территориальной программы
обязательного медицинского страхования

           Выписка из медицинской документации пациента <*>

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД __________________

____________________________________ Код организации по ОКПО ____________

Адрес                                Медицинская документация

____________________________________ Форма 027/у

                                     Утверждена Минздравом СССР

                                     от 04.10.1980 N 1030

Дата "___" ________________ 20___ г.

     1.  Фамилия,  имя,  отчество  пациента;  идентификационный  номер (в

соответствии с порядковым номером Реестра)

     2. Дата рождения пациента

     3. Документ, удостоверяющий личность (серия и номер)

     4.  Номер  полиса  обязательного медицинского страхования и название

организации, выдавшей полис

     5. СНИЛС

     6. Адрес по месту регистрации

     7. Адрес по месту жительства

     8. Телефон

     9. Фамилия, имя, отчество мужа (партнера)

     10. Жалобы

     11.  Анамнез заболевания (указать общую продолжительность бесплодия,

проведенное лечение)

     12. Данные анамнеза

     Соматический анамнез

     Перенесенные        операции    (перечислить    в    хронологической

последовательности:  диагноз,  название  операции, объем операции, данные

гистологического исследования операционного материала)

     Аллергологический анамнез

     Гемотрансфузионный анамнез

     Наследственный анамнез

     Менструальная функция

     Гинекологические    заболевания    (перечислить   в  хронологической

последовательности: диагноз, объем проведенного лечения)

     Репродуктивная   функция:  аборты,  роды,  выкидыши  (перечислить  в

хронологической последовательности, чем закончились)

Дата окончания беременности	Исход	Особенности течения/осложнения

     13. Данные обследования женщины:

- анализы крови

	дата исследования	Результат исследования
		IgM	IgG
ВИЧ-1
ВИЧ-2
Гепатит В
Гепатит С

     -  определение антител к бледной трепонеме в крови - результат, дата

исследования

     При  получении  положительных  результатов  необходимы  консультации

профильных    специалистов:   дата  консультации,  диагноз,  наличие  или

отсутствие противопоказаний к программе ЭКО.

     - группа крови, резус фактор - результат, дата исследования

     - клинический анализ крови - результат, дата исследования

     - общий анализ мочи - результат, дата исследования

     - биохимический анализ крови: дата исследования

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
глюкоза
общий белок
общий билирубин
креатинин
холестерин
мочевина
АСТ
АЛТ

    - коагулограмма: дата исследования

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
МНО
протромбиновый индекс
АЧТВ
фибриноген
д-димер
антитромбин III

     При  выявлении  отклонения  от  нормы  показателей  коагулограммы  -

показана консультация гематолога с рекомендациями и заключением.

     - гормональное обследование

Гормоны	Показатели	Норма, единицы измерения
3 - 5 день цикла (дата исследования)
ФСГ
ЛГ
эстрадиол
антимюллеров гормон
пролактин
соматотропный гормон <**>
тестостерон <**>
ДГЭА-сульфат <**>
хорионический гонадотропин <**>
Т 3<**>
Т 4<**>
ТТГ
21 - 23 день цикла (дата исследования)
прогестерон

    - молекулярно-биологическое     исследование   на   инфекции:    дата

исследования

Инфекция	дата исследования	результат
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium
Neisseria gonorrhoeae,
Trichomonas vaginalis

    - определение антител класса M, G   к вирусу краснухи в крови:   дата

исследования

	IgM	IgG, единицы измерения
краснуха

    - микроскопическое исследование влагалищных мазков: дата исследования

	V	C
Лейкоциты
Пл. эпителий
Гонококки
Трихомонады
Флора
Ключевые клетки

     -    цитологическое   исследование  шейки  матки:  заключение,  дата

исследования

     - расширенная кольпоскопия <**>: заключение, дата исследования

     -  ультразвуковое трансвагинальное исследование органов малого таза:

заключение (приложить копию протокола), дата исследования

     -  оценка  проходимости маточных труб и/или состояния органов малого

таза  (путем лапароскопии), в случае отказа женщины от лапароскопии могут

выполняться  альтернативные методы обследования - гистеросальпингография,

контрастная эхогистеросальпингоскопия: заключение, дата исследования

     -  оценка  состояния эндометрия <**> (гистероскопия, гистологическое

исследование эндометрия): заключение, дата исследования

     -  УЗИ  молочных  желез  женщинам  моложе  35  лет: заключение, дата

исследования

     При   выявлении  патологии  проводится  маммография  и  консультация

маммолога.

     Женщинам   старше  35  лет  проводится  маммография.  При  выявлении

патологии необходима консультация маммолога.

     -  консультация  врача-генетика  <**>  и  исследование  хромосомного

аппарата  (кариотипирование)  <**>  показано женщинам, имеющим в анамнезе

(в  том числе у близких родственников) случаи врожденных пороков развития

и хромосомных болезней, а также женщинам, страдающим первичной аменореей

     -  флюорография  легких (для женщин, не проходивших это исследование

более 12 месяцев): заключение, дата исследования

     - электрокардиограмма: заключение, дата исследования

     -  консультация  терапевта:  дата  осмотра,  заключение  о состоянии

здоровья    и  возможности  вынашивания  беременности  (с  учетом  данных

врачей-специалистов)

     -    при    выявлении    эндокринных  нарушений  назначается  осмотр

(консультация)    врача-эндокринолога   <**>,  проводится  ультразвуковое

исследование    щитовидной    железы  и  паращитовидных  желез,  почек  и

надпочечников

     -  при  выявлении  патологии малого таза и проведенном хирургическом

лечении: копии выписного эпикриза и протокола операции

     14. Данные обследования мужа (партнера):

     - определение антител к бледной трепонеме в крови;

     -  определение  антител класса M, G к вирусу иммунодефицита человека

(далее  -  ВИЧ)  1,  2,  к антигену вирусного гепатита B и C, определение

антигенов вируса простого герпеса в крови;

     - микроскопическое исследование отделяемого уретры;

     - молекулярно-биологическое исследование <**>

Инфекция	дата исследования	результат
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium
Neisseria gonorrhoeae,
Trichomonas vaginalis

     -    исследование  эякулята  мужа  (партнера),  в  случае  выявления

агглютинации    сперматозоидов    проводится  смешанная  антиглобулиновая

реакция сперматозоидов.

     16. Диагноз (код по МКБ-10):

     Основное заболевание

     Сопутствующее заболевание

     17.    Заключение   врачебной  комиссии  медицинского  учреждения  о

необходимости  лечения бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных

технологий (ЭКО)

     от "___" _________ 20___ г. N _______:

     - фактор бесплодия установлен/не установлен

     -  при  установленном  факторе  бесплодия:  указать фактор - лечение

фактора бесплодия показано/не показано, устранимо/не устранимо

     -  при  показанном  лечении  устранимого  фактора бесплодия: указать

проведенное лечение, длительность

     -  наличие  показаний  для  ВРТ (ЭКО), отсутствие противопоказаний и

ограничений

М.П.              Лечащий врач

                  Руководитель амбулаторного структурного подразделения

                  Главный врач медицинской организации

                               (подписи с расшифровкой)

--------------------------------

<*> Заполняется в печатном виде

<**> Определяются по показаниям