Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
Костромской области
от 5 декабря 2022 г. N 603-а

                                                            Типовая форма

                                     В __________________________________

                                     ____________________________________

                                     (наименование исполнительного органа

                                        Костромской области или органа

                                           местного самоуправления

                                          муниципального образования

                                     Костромской области, уполномоченных

                                         на предоставление земельных

                                            участков, находящихся в

                                              государственной или

                                           муниципальной собственности)

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                      (для физических лиц: фамилия, имя,

                                       отчество (при наличии) заявителя

                                           или представителя заявителя,

                                       для юридических лиц: наименование

                                       юридического лица, государственный

                                          регистрационный номер записи о

                                           государственной регистрации

                                           юридического лица в едином

                                             государственном реестре

                                                 юридических лиц)

                                     действующего на основании __________

                                     ____________________________________

                                         (для представителя заявителя:

                                      наименование и реквизиты документа,

                                           подтверждающего полномочия

                                            представителя заявителя)

                                     документ,  удостоверяющий  личность:

                                     ____________________________________

                                         (для физических лиц: вид

                                          документа, серия, номер)

                                     выдан ______________________________

                                     ______________________________ года,

                                     адрес     места    жительства   (для

                                     физических   лиц),   местонахождения

                                     (для юридических лиц): _____________

                                     ____________________________________

                                    Почтовый адрес (для корреспонденции),

                                    адрес   электронной   почты,   номер

                                    телефона: ___________________________

                                    _____________________________________

                                          (для связи с заявителем или

                                           представителем заявителя)

                               Заявление

               о выдаче разрешения на использование земель или

            земельного участка, находящихся в государственной или

                        муниципальной собственности

    Прошу выдать ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать заявителя, для физических лиц: фамилия, имя, отчество

       (при наличии), для юридических лиц: наименование, сведения о

                 государственной регистрации заявителя в

             Едином государственном реестре юридических лиц)

разрешение на использование земель или земельного участка, находящихся  в

государственной   или   муниципальной  собственности,  расположенного  по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (адрес земельного участка или адресные ориентиры земель

                         или земельного участка)

кадастровый номер земельного участка (при наличии): ____________________,

цели использования земель или   земельного   участка  с  указанием   вида

размещаемого объекта: __________________________________________________,

срок использования земель или земельного участка: ______________________.

    Способ предоставления результата рассмотрения заявления: ____________

_________________________________________________________________________

     (лично либо почтовым отправлением на бумажном носителе или в

            форме электронного документа с использованием

         информационно-телекоммуникационной сети "Интернет")

    Приложения:

    1) _________________________________________________________________;

    2) _________________________________________________________________;

    3) _________________________________________________________________;

    4) _________________________________________________________________.

                            Согласие

                  на обработку персональных данных

   (заполняется физическими лицами либо их представителями)

    В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006  года

N 152-ФЗ "О персональных данных" с   автоматизированной,  а   также   без

использования средств автоматизации обработкой __________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование и адрес исполнительного органа Костромской области или

        органа местного самоуправления муниципального образования

                           Костромской области)

содержащихся в представленных документах моих   персональных   данных  на

совершение действий, предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального

закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О  персональных  данных",  в  целях

получения разрешения на  использование  земель  или  земельного  участка,

находящихся в государственной или муниципальной  собственности,  а  также

на оценку качества и эффективности предоставленной услуги согласен(-на).

    Настоящее согласие дается на период  до  истечения   сроков  хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

    Я ознакомлен(а), что согласие на обработку персональных данных  может

быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

    ______________________      ________________________________

          (подпись)                    (фамилия и инициалы)

" _____ " _________________ 20 г.

                (дата)

Дата и время принятия заявления: _____ ч. ____ мин. " ___ " __________ г.

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись)