Приложение N 2. Заявка (обращение) об отлове животных без владельцев

Приложение N 2
к Порядку осуществления деятельности
по обращению с животными, которые
не имеют владельцев, а также
с животными, владельцы которых
неизвестны, на территории Азовского
немецкого национального
муниципального района Омской области

                                                От ______________________

                                                            (ФИО)

                                                _________________________

                                                   (контактный телефон)

                             ЗАЯВКА (ОБРАЩЕНИЕ)

                     об отлове животных без владельцев

                             от __________ N ___

     По адресу

_________________________________________________________________________

               (адрес (место обитания) животных без владельцев)

обнаружены            животные                 без             владельцев

_________________________________________________________________________

                  (вид животного: собака, кошка, иные)

в количестве __ штук.

     Описание            животных             без              владельцев

_________________________________________________________________________

 (размер, окрас, особые приметы при наличии, пол - указывается в случае,

                             если известен)

_________________________________________________________________________

Указание       причины      отлова       животных      без     владельцев

_________________________________________________________________________

Информация о нападении животных без владельцев на человека

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается исключительно в случае нападения животных без владельцев

         на человека, обязательно при наличии указывается факт

                нанесения укуса, оцарапывания, ослюнения)

___________________________

(подпись лица, направившего

   обращение (заявку))

_________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись лица,

  принявшего обращение (заявку))