Приложение. Уведомление о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов

Приложение
к Порядку сообщения государственными
гражданскими служащими Санкт-Петербурга,
замещающими должности государственной
гражданской службы Санкт-Петербурга
администрации Центрального района
Санкт-Петербурга, о возникновении личной
заинтересованности при исполнении
должностных обязанностей, которая приводит
или может привести к конфликту интересов

                                  Главе администрации

                                  Центрального района

                                  Санкт-Петербурга

                                  от ____________________________________

                                         (Наименование должности

                                  _______________________________________

                                  государственного гражданского служащего

                                  _______________________________________

                                             Санкт-Петербурга

                                  _______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                             Уведомление

     о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных

 обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов

     Сообщаю  о  возникновении  у  меня  личной    заинтересованности при

исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может  привести

к конфликту интересов (нужное подчеркнуть).

     Обстоятельства,   являющиеся   основанием       возникновения личной

заинтересованности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Должностные обязанности, на  исполнение  которых  влияет  или  может

повлиять личная заинтересованность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предлагаемые меры по  предотвращению  или  урегулированию  конфликта

интересов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Наименование  комиссии  по  соблюдению  требований   к   служебному

поведению  и   урегулированию   конфликта   интересов,     образованной в

    исполнительном органе государственной власти Санкт-Петербурга)

при рассмотрении настоящего уведомления (нужное подчеркнуть).

___________ _______________________________________ _____________________

     (Дата) (Подпись государственного гражданского  (Расшифровка подписи)

                служащего  Санкт-Петербурга,

                 направившего уведомление)

Регистрационный номер

в журнале регистрации уведомлений __________________________

Дата регистрации уведомления "___" ___________ 20__ г.

____________________________________ ____________________________________

(Фамилия, инициалы государственного       (Подпись государственного

      гражданского служащего                гражданского служащего

        Санкт-Петербурга,                       Санкт-Петербурга,

  зарегистрировавшего уведомление)      зарегистрировавшего уведомление)