Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 2 декабря 2022 г. N 4388

Решение о внесении изменений N в разрешение на строительство
от __.__.20__ г. N 27-23-__-20__ г.

Раздел 1. Реквизиты разрешения на строительство
1.1. Дата разрешения на строительство:	"____" _________ 20___ г.
1.2. Номер разрешения на строительство:	27-23-______-20___ г.
1.3. Наименование органа (организации):	Администрация города Хабаровска в лице департамента архитектуры, строительства и землепользования
1.4. Срок действия настоящего разрешения: (определен в соответствии с ч. 19 ст. 51 Градостроительного кодекса РФ от 29.12.2004 N 190-ФЗ)	до "____" _________ 20___ г.
1.5. Дата внесения изменений или исправлений:	"____" _________ 20___ г.
Раздел 2. Информация о застройщике
2.1. Сведения о физическом лице или индивидуальном предпринимателе
2.1.1. Фамилия:
2.1.2. Имя:
2.1.3. Отчество (при наличии):
2.1.4. ИНН:
2.1.5. ОГРНИП (заполняется в случае если застройщик является ИП):
2.2. Сведения о юридическом лице
2.2.1. Полное наименование:
2.2.2. ИНН:
2.2.3. ОГРН:
Раздел 3. Информация об объекте капитального строительства
3.1. Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией:
3.2. Вид выполняемых работ в отношении объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией (строительство, реконструкция, работы по сохранению объекта культурного наследия, при которых затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта):
3.3. Адрес (местоположение) объекта капитального строительства
3.3.1. Субъект Российской Федерации:
3.3.2. Муниципальный район, муниципальный округ, городской округ или внутригородская территория (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации, федеральная территория:
3.3.3. Городское или сельское поселение в составе муниципального района (для муниципального района) или внутригородского района городского округа (за исключением зданий, строений, сооружений, расположенных на федеральных территориях):
3.3.4. Тип и наименование населенного пункта:
3.3.5. Наименование элемента планировочной структуры:
3.3.6. Наименование элемента улично-дорожной сети:
3.3.7. Тип и номер здания (сооружения):
Раздел 4. Информация о земельном участке
4.1. Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в границах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства:
4.2. Площадь земельного участка (земельных участков), в границах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства:
4.3. Сведения о градостроительном плане земельного участка
4.3. Х.1. Дата:	"____" _________ 20___ г.
4.3. Х.2. Номер:	РФ N
4.3. Х.3. Наименование органа, выдавшего градостроительный план земельного участка:	Департамент архитектуры, строительства и землепользования администрации г. Хабаровска
4.4. Условный номер земельного участка (земельных участков) на утвержденной схеме расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории (при необходимости):
4.5. Сведения о схеме расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории (при наличии)
4.5.1. Дата решения:
4.5.2. Номер решения:
4.5.3. Наименование организации, уполномоченного органа или лица, принявшего решение об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков:
4.6. Информация о документации по планировке территории (при наличии)
4.6.1. Сведения о проекте планировки территории (при наличии)
4.6.1. Х.1. Дата решения:
4.6.1. Х.2. Номер решения:
4.6.1. Х.3. Наименование организации, уполномоченного органа или лица, принявшего решение об утверждении проекта планировки территории:
4.6.2. Сведения о проекте межевания территории (при наличии)
4.6.2. Х.1. Дата решения:
4.6.2. Х.2. Номер решения:
4.6.2. Х.3. Наименование организации, уполномоченного органа или лица, принявшего решение об утверждении проекта межевания территории:
Раздел 5. Сведения о проектной документации, типовом архитектурном решении
5.1. Сведения о разработчике - индивидуальном предпринимателе
5.1.1. Фамилия:
5.1.2. Имя:
5.1.3. Отчество (при наличии):
5.1.4. ИНН:
5.1.5. ОГРНИП:
5.2. Сведения о разработчике - юридическом лице
5.2.1. Полное наименование:
5.2.2. ИНН:
5.2.3. ОГРН:
5.3. Дата утверждения (при наличии):
5.4. Номер (при наличии):
5.5. Типовое архитектурное решение объекта капитального строительства, утвержденное для исторического поселения (при наличии)
5.5.1. Дата:
5.5.2. Номер:
5.5.3. Наименование документа:
5.5.4. Наименование уполномоченного органа, принявшего решение об утверждении типового архитектурного решения:
Раздел 6. Информация о результатах экспертизы проектной документации и государственной экологической экспертизы (при наличии)
6.1. Сведения об экспертизе проектной документации
6.1. Х.1. Дата утверждения:
6.1. Х.2. Номер:
6.1. Х.3. Наименование органа или организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации:
6.2. Сведения о государственной экологической экспертизе (при наличии)
6.2. Х.1. Дата утверждения:
6.2. Х.2. Номер:
6.2. Х.3. Наименование органа, утвердившего положительное заключение государственной экологической экспертизы:
6.3. Подтверждение соответствия вносимых в проектную документацию изменений требованиям, указанным в части 3.8 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации (при наличии)
6.3.1. Дата:
6.3.2. Номер:
6.3.3. Сведения о лице, утвердившем указанное подтверждение:
6.4. Подтверждение соответствия вносимых в проектную документацию изменений требованиям, указанным в части 3.9 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации (при наличии)
6.4.1. Дата:
6.4.2. Номер:
6.4.3. Наименование органа исполнительной власти или организации, проводившей оценку соответствия:
Раздел 7. Проектные характеристики объекта капитального строительства
7. Х. Наименование объекта капитального строительства, предусмотренного проектной документацией:
7. Х.1. Вид объекта капитального строительства:
7. Х.2. Назначение объекта:
7. Х.3. Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства:
7. Х.4. Площадь застройки (кв. м):
7. Х.4.1. Площадь застройки части объекта капитального строительства (кв. м):
7. Х.5. Площадь (кв. м):
7. Х.5.1. Площадь части объекта капитального строительства (кв. м):
7. Х.6. Площадь нежилых помещений (кв. м):
7. Х.7. Площадь жилых помещений (кв. м):
7. Х.8. Количество помещений (штук):
7. Х.9. Количество нежилых помещений (штук):
7. Х.10. Количество жилых помещений (штук):
7. Х.11. в том числе квартир (штук):
7. Х.12. Количество машино-мест (штук):
7. Х.13. Количество этажей:
7. Х.14. в том числе, количество подземных этажей:
7. Х.15. Вместимость (человек):
7. Х.16. Высота (м):
7. Х.17. Иные показатели:
Краткое описание вносимых изменений:
Раздел 8. Проектные характеристики линейного объекта
8. Х. Наименование линейного объекта, предусмотренного проектной документацией:
8. Х.1. Кадастровый номер реконструируемого линейного объекта:
8. Х.2. Протяженность (м):
8. Х.2.1. Протяженность участка или части линейного объекта (м):
8. Х.3. Категория (класс):
8. Х.4. Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
8. Х.5. Тип (кабельная линия электропередачи, воздушная линия электропередачи, кабельно-воздушная линия электропередачи), уровень напряжения линий электропередачи:
8. Х.6. Иные показатели:
Краткое описание вносимых изменений:

Заместитель мэра города, директор департамента архитектуры, строительства и землепользования				С.В. Сергейчук
должность уполномоченного лица органа (организации), осуществляющего выдачу разрешения на строительство		(подпись) М.П.		(расшифровка подписи)
"____" ______________ 20___ г.