Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 2 декабря 2022 г. N 4388

Администрации города Хабаровска Департаменту архитектуры, строительства и землепользования

Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство (реконструкцию):
- о внесении изменений в разрешение на строительство (в данном случае поставить знак "V" напротив в правом столбце)
- о внесении изменений в разрешение на строительство в случае необходимости продления срока действия разрешения на строительство (в данном случае поставить знак "V" напротив в правом столбце)
Уведомление о переходе прав на земельные участки, об образовании земельного участка (в данном случае поставить знак "V" напротив в правом столбце)
Реквизиты разрешения на строительство
Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией, разрешением на строительство (реконструкцию)
Дата разрешения на строительство:	"____" _________ 20___ г.
Номер разрешения на строительство:	27-23-______-20___ г.
Наименование органа (организации):	Администрация города Хабаровска в лице департамента архитектуры, строительства и землепользования
Срок действия разрешения:	"____" _________ 20___ г.
Срок продления строительства (указывается срок строительства (реконструкции) в связи с продлением срока действия разрешения в соответствии с ч. 19 ст. 51 Градостроительного кодекса РФ от 29.12.2004 N 190-ФЗ)	_______ мес.
Информация о застройщике
Сведения о физическом лице или индивидуальном предпринимателе (заполняется в случае подачи заявления физическим лицом или индивидуальным предпринимателем, при наличии нескольких лиц раздел дублируется)
Фамилия:
Имя:
Отчество (при наличии):
ИНН:
ОГРНИП (заполняется в случае если застройщик является ИП):
Почтовый адрес, телефон, эл. почта:
Сведения о юридическом лице (заполняется в случае подачи заявления юридическим лицом)
Полное наименование:
ИНН:
ОГРН:
Почтовый адрес, телефон, эл. почта:
Информация об объекте капитального строительства
Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией:
Вид выполняемых работ в отношении объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией (строительство, реконструкция, работы по сохранению объекта культурного наследия, при которых затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта):
Адрес (местоположение) объекта капитального строительства
Субъект Российской Федерации:
Городской округ:
Внутригородской район городского округа:
Тип и наименование населенного пункта:
Наименование элемента планировочной структуры:
Наименование элемента улично-дорожной сети:
Тип и номер здания (сооружения):
Информация о земельном участке
Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в границах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства:
Площадь земельного участка (земельных участков), в границах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства:
Сведения о градостроительном плане земельного участка
Дата:	"____" _________ 20___ г.
Номер:	РФ N
Наименование органа, выдавшего градостроительный план земельного участка:	Департамент архитектуры, строительства и землепользования администрации г. Хабаровска
Условный номер земельного участка (земельных участков) на утвержденной схеме расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории (при необходимости):
Сведения о схеме расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории (при наличии указать следующие данные)
Дата решения:
Номер решения:
Наименование организации, уполномоченного органа или лица, принявшего решение об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков:
Информация о документации по планировке территории
Сведения о проекте планировки территории (при наличии указать следующие данные)
Дата решения:
Номер решения:
Наименование организации, уполномоченного органа или лица, принявшего решение об утверждении проекта планировки территории:	Администрация города Хабаровска
Сведения о проекте межевания территории (при наличии указать следующие данные)
Дата решения:
Номер решения:
Наименование организации, уполномоченного органа или лица, принявшего решение об утверждении проекта межевания территории:	Администрация города Хабаровска
Сведения о проектной документации
Сведения о разработчике - индивидуальном предпринимателе
Фамилия:
Имя:
Отчество (при наличии):
ИНН:
ОГРНИП:
Почтовый адрес, телефон, эл. почта:
Сведения о разработчике - юридическом лице
Полное наименование:
ИНН:
ОГРН:
Дата утверждения (при наличии):
Номер (при наличии):
Почтовый адрес, телефон, эл. почта:
Информация о результатах экспертизы проектной документации и государственной экологической экспертизы
Сведения об экспертизе проектной документации (при наличии указать следующие данные)
Дата утверждения:
Номер:
Наименование органа или организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации:
Сведения о государственной экологической экспертизе (при наличии указать следующие данные)
Дата утверждения:
Номер:
Наименование органа, утвердившего положительное заключение государственной экологической экспертизы:
Подтверждение соответствия вносимых в проектную документацию изменений требованиям, указанным в части 3.8 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации
Дата:
Номер:
Сведения о лице, утвердившем указанное подтверждение:
Подтверждение соответствия вносимых в проектную документацию изменений требованиям, указанным в части 3.9 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации
Дата:
Номер:
Наименование органа исполнительной власти или организации, проводившей оценку соответствия:
Проектные характеристики объекта капитального строительства (в случае строительства или реконструкции нескольких объектов капитального строительства данный раздел дублируется)
Наименование объекта капитального строительства, предусмотренного проектной документацией:
Вид объекта капитального строительства (здание, строение, сооружение):
Назначение объекта:
Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства:
Площадь застройки (кв. м):
Площадь застройки части объекта капитального строительства (кв. м):
Площадь (кв. м):
Площадь части объекта капитального строительства (кв. м):
Площадь нежилых помещений (кв. м):
Площадь жилых помещений (кв. м):
Количество помещений (штук):
Количество нежилых помещений (штук):
Количество жилых помещений (штук):
в том числе квартир (штук):
Количество машино-мест (штук):
Количество этажей:
в том числе, количество подземных этажей:
Вместимость (человек):
Высота (м):
Иные показатели (при наличии указываются основные характеристики объекта капитального строительства в объеме, необходимом для осуществления государственного кадастрового учета такого объекта (объем, глубина, глубина залегания), также могут быть указаны иные, не указанные выше, характеристики объекта капитального строительства, иные характеристики также указываются в отношении объекта культурного наследия, если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта):
Краткое описание вносимых изменений:
Проектные характеристики линейного объекта (в случае строительства или реконструкции нескольких линейных объектов капитального строительства данный раздел дублируется)
Наименование линейного объекта, предусмотренного проектной документацией:
Кадастровый номер реконструируемого линейного объекта:
Протяженность (м):
Протяженность участка или части линейного объекта (м):
Категория (класс):
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
Тип (кабельная линия электропередачи, воздушная линия электропередачи, кабельно-воздушная линия электропередачи), уровень напряжения линий электропередачи:
Иные показатели (при наличии указываются основные характеристики линейного объекта в объеме, необходимом для осуществления государственного кадастрового учета такого объекта (объем, глубина, глубина залегания), также могут быть указаны иные, не указанные выше, характеристики линейного объекта):
Краткое описание вносимых изменений:

Срок строительства

____________________________________________________________________

 (указывается срок строительства,  реконструкции  в  соответствии с

проектной документацией (раздел)/нормативного правового акта (номер,

 дата, статья)

Обо всех изменениях сведений, приведенных в  проекте, экспертизе и в

 настоящем заявлении, обязуюсь сообщать в  департамент архитектуры,

строительства  и  землепользования  администрации города Хабаровска.

Приложение:

документы в соответствии с ч. 7 ст. 51 ГрК РФ от 29.12.2009 N 190-ФЗ

Застройщик

____________________________________________________________________

 (сведения  о застройщике:  наименование  организации, номер и дата

____________________________________________________________________

 выдачи  свидетельства  о  государственной  регистрации, ОГРН, ИНН,

____________________________________________________________________

 почтовые реквизиты, тел. / факс, эл. почта, должность руководителя

____________________________________________________________________

 организации,  фамилия,  имя,  отчество  (последнее - при  наличии)

____________________________________________________________________

 руководителя  организации - для  юридических  лиц;  фамилия,  имя,

отчество (последнее - при наличии),  место регистрации,  тел. - для

                       физических лиц и т.д.)

"____" __________ 20___ г.

___________________ ______________ _________________________________

                       (подпись)   (расшифровка подписи должностного

                                     лица, подписавшего заявление)

М.П.

Уполномоченный представитель заявителя по доверенности

____________________________________________________________________

 (сведения  о представителе по доверенности: фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________

 (последнее - при  наличии),   место   регистрации,   тел.,   номер

____________________________________________________________________

      доверенности, дата выдачи и дата действия доверенности)

Копия доверенности прилагается: на ______ листах.

"____" __________ 20___ г.

___________________ _____________ __________________________________

                      (подпись)   (расшифровка подписи представителя

                                          по доверенности)

М.П.