Приложение 1

Приложение 1

к постановлению администрации

города Белгорода

от 30.11.2022 г. N 222

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на вырубку,

обрезку, пересадку зеленых насаждений

на территории городского округа

"Город Белгород"

"форма"

на бланке организации

                                                Начальнику управления

                                            ландшафтного дизайна и охраны

                                                  окружающей среды

                                            ______________________ Ф.И.О.

                               Заявление

        о предоставлении муниципальной услуги: выдача разрешения

           на вырубку, обрезку, пересадку зеленых насаждений

            на территории городского округа "Город Белгород"

     Прошу  предоставить  мне/лицу,  представителем  которого  я  являюсь

(нужное    подчеркнуть),   муниципальную  услугу:  выдача  разрешения  на

вырубку,  обрезку,  пересадку зеленых насаждений на территории городского

округа "Город Белгород":

     Адрес места произрастания зеленых насаждений: ______________________

     Наименование пород и количество зеленых насаждений: ________________

     Состояние жизнеспособности зеленых насаждений ______________________

     Обоснование необходимости  проведения  вырубки,  обрезки,  пересадки

зеленых насаждений ______________________________________________________

     Данные заявителя (физического лица):

Фамилия ________________ Имя __________________ Отчество ________________

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа: ____________ серия: ________ номер документа: ____________

Кем выдан: ____________________________________ когда выдан: ____________

Место жительства: _____________________, контактный телефон _____________

     Данные заявителя (юридического лица) полное наименование ___________

___________________________ в лице руководителя _________________________

                                                 (наименование должности,

                                                  фамилия, имя, отчество)

Юридический адрес ______________________________________ ИНН ____________

Данные представителя по доверенности (заполните имеющиеся данные):

Фамилия _________________ Имя ______________ Отчество ___________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя: ______________________

Документ, удостоверяющий личность представителя:

Тип документа: ______________ серия: _________ номер документа: _________

Кем выдан: ____________________________________ когда выдан: ____________

Место жительства: _______________________________________________________

     (Все поля являются обязательными для заполнения.)

     Компенсационную стоимость обязуюсь оплатить в установленном порядке.

     "__" ____________ 20__ г.                ____________________ Ф.И.О.

              дата                                   подпись

     На    основании    Федерального    закона    Российской    Федерации

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие управлению

ландшафтного дизайна  и  охраны  окружающей  среды  администрации  города

Белгорода на обработку и использование моих персональных данных.

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия,  Имя,  Отчество,  адрес  места   жительства,   номер   основного

документа,    удостоверяющего   его  личность,  сведения  о  дате  выдачи

указанного  документа  и  выдавшем его органе или Фамилия, Имя, Отчество,

адрес    представителя  субъекта  персональных  данных,  номер  основного

документа,    удостоверяющего   его  личность,  сведения  о  дате  выдачи

указанного  документа  и  выдавшем его органе, реквизиты доверенности или

иного  документа,  подтверждающего  полномочия  этого  представителя (при

получении    согласия  от  представителя  субъекта  персональных  данных)

согласен(-на),  что  в  целях  рассмотрения  моего заявления на получение

разрешения    на  вырубку,  обрезку,  пересадку  зеленых  насаждений  мои

персональные  данные  (перечень персональных данных, на обработку которых

дается  согласие  субъекта  персональных  данных)  будут  обрабатываться,

храниться,  учитываться, использоваться, в том числе передаваться третьим

лицам    (территориальным   органам  федеральных  органов  исполнительной

власти,  органам  исполнительной  власти  Белгородской  области,  органам

местного  самоуправления, другим организациям), как с применением средств

автоматизации,  так  и  без  их  применения  на  условиях  и  в  порядке,

определенных положениями действующего законодательства, на срок _________

(в течение которого  будет  действовать  согласие  субъекта  персональных

данных).

     "__" ____________ 20__ г.                ____________________ Ф.И.О.

              дата                                   подпись

     Разрешение   на   вырубку,  обрезку,  пересадку  зеленых  насаждений

(об отказе в предоставлении муниципальной услуги) направить  на  бумажном

носителе по адресу: _________________________________; или по электронной

почте на e-mail: ___________________________________; или получить лично.

     "__" ____________ 20__ г.                ____________________ Ф.И.О.

              дата                                   подпись