Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Омска
от 5 декабря 2022 года N 956-п

Приложение N 2
к Порядку принятия решения
о предоставлении компенсации
расходов на изготовление
и установку мемориальной доски
в целях увековечения памяти
лица, удостоенного звания
"Почетный гражданин города Омска"

                                                      Управляющему делами

                                               Администрации города Омска

                                          _______________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении компенсации расходов на изготовление и установку

           мемориальной доски в целях увековечения памяти лица,

           удостоенного звания "Почетный гражданин города Омска" 

Я, ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства: _________________________________________________

                          (указывается почтовый адрес места жительства,

                                       фактического проживания)

________________________________________________________________________,

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

________________________________________________________________________,

             (наименование, реквизиты, дата и орган выдачи)

     Прошу  предоставить компенсацию расходов на изготовление и установку

мемориальной  доски в целях увековечения памяти лица, удостоенного звания

"Почетный гражданин города Омска",

________________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

умершего "___" __________ 20___г. в сумме _______________________________

и перечислить денежные средства на счет _________________________________

в банке ________________________________________________________________.

"___" __________ 20___г.      ________________ __________________________

                                  (подпись)       (инициалы, фамилия)

     Даю   согласие  управлению  делами  Администрации  города  Омска  на

обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении  персональных данных, то

есть    их    сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"___" __________ 20___г.      ________________ __________________________

                                  (подпись)       (инициалы, фамилия)

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Отметка о предоставлении
1	Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность
2	Копии документов, подтверждающих родственные отношения с лицом, удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска" (свидетельство о браке, свидетельство о рождении), или документов, подтверждающих исполнение лицом, не находящимся в родственных отношениях с лицом, удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска", обязанности по изготовлению и установке мемориальной доски (договор, доверенность)
3	Копии документов, подтверждающих произведенные затраты на изготовление и установку мемориальной доски
4	Документ, содержащий сведения о номере счета в кредитной организации
5	Копия свидетельства о присвоении идентификационного номера налогоплательщика

Регистрационный номер заявления: ___________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20___г.

Подпись специалиста управления делами ______________________________