Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты на обзаведение имуществом

Приложение N 1
к Порядку предоставления
единовременной выплаты на
обзаведение имуществом жителям
г. Херсона и части Херсонской области,
вынужденно покинувшим место
постоянного проживания и прибывшим
на территорию Ямало-Ненецкого
автономного округа на
постоянное место жительства

                          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                  В департамент строительства и  жилищной

                                  политики   Ямало-Ненецкого  автономного

                                  округа (далее - департамент)

                                  _______________________________________

                                  от гражданина (ки) ___________________,

                                  паспорт: ______________________________

                                            (серия, номер, дата выдачи,

                                  _______________________________________

                                           наименование органа,

                                           выдавшего документ)

                                  проживающего (ей) по адресу:

                                  _______________________________________

                                         (адрес места жительства)

                                  _______________________________________

                                  контактная информация:

                                  _______________________________________

                                    (телефон, адрес электронной почты)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении единовременной выплаты на обзаведение имуществом

     В  соответствии  с Порядком предоставления единовременной выплаты на

обзаведение  имуществом  жителям  г. Херсона  и части Херсонской области,

вынужденно   покинувшим  место  постоянного  проживания  и  прибывшим  на

территорию    Ямало-Ненецкого  автономного  округа  на  постоянное  место

жительства,  утвержденным  постановлением  Правительства  Ямало-Ненецкого

автономного  округа  от  06 декабря 2022 года N 1180-П (далее - Порядок),

прошу предоставить мне __________________________________________________

                                        (Ф.И.О. полностью)

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. представителя (законного представителя при заполнении

             заявления в отношении несовершеннолетних детей)

единовременную выплату на обзаведение имуществом  (далее - единовременная

выплата).

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________.

Средства единовременной выплаты прошу перечислить на счет _______________

_________________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. получателя)

N ____________________, открытый в ______________________________________

      (номер счета)                         (наименование банка)

__________________________________ по следующим банковским реквизитам:

КПП ____________________________________________________________________;

БИК ____________________________________________________________________;

ИНН ____________________________________________________________________;

корреспондентский счет _________________________________________________;

расчетный счет _________________________________________________________.

     Я  и  члены  моей семьи подтверждаем, что не получали единовременную

выплату    на    обзаведение    имуществом  в  соответствии  с  Правилами

предоставления  финансовой  поддержки  субъектам  Российской  Федерации в

целях    финансового    обеспечения    мероприятий    по   предоставлению

единовременных  выплат  на  обзаведение имуществом и социальных выплат на

приобретение  жилых  помещений  на  основании  выдаваемых государственных

жилищных  сертификатов  жителям  г. Херсона  и  части Херсонской области,

вынужденно    покинувшим  место  постоянного  проживания  и  прибывшим  в

экстренном  массовом  порядке  на  иные  территории  на  постоянное место

жительства,    утвержденными    постановлением  Правительства  Российской

Федерации  от  21  октября 2022 года N 1876, на территории иного субъекта

Российской Федерации.

___________________  ____________________  _____________________________

      (дата)                (подпись)             (Ф.И.О. заявителя)

____________________  ____________________  _____________________________

       (дата)               (подпись)      (Ф.И.О. члена семьи заявителя)

____________________  ____________________  _____________________________

       (дата)               (подпись)      (Ф.И.О. члена семьи заявителя)

____________________  ____________________  _____________________________

       (дата)               (подпись)      (Ф.И.О. члена семьи заявителя)

     (В  отношении  несовершеннолетних  детей  заявление  подписывает  их

законный представитель)

     Документы  в  рамках  реализации  Порядка прошу вручать (направлять)

мне(выбрать нужное):

	лично на бумажном носителе в департаменте;
	по указанному в настоящем заявлении адресу электронной почты путем направления скан-копии документа;
	на бумажном носителе по указанному в настоящем заявлении почтовому адресу;
	на бумажном носителе, направленном департаментом в многофункциональный центр.

____________________  ____________________  _____________________________

      (дата)                (подпись)             (Ф.И.О. заявителя)

____________________________ _________________ __________________________

       (Ф.И.О. лица,             (подпись)       (расшифровка подписи)

    принявшего документы)

_______________ 20__ г.