Приложение N 4. Заявление о предоставлении социальной выплаты на компенсацию процентов по льготному ипотечному кредиту отдельным категориям граждан

Приложение N 4
к Правилам предоставления
социальной выплаты на уплату
части первоначального взноса
и компенсацию процентов по
льготному ипотечному кредиту
отдельным категориям граждан

                                      Государственное казенное учреждение

                                      Амурской области - управление

                                      социальной защиты населения

                                      по ________________________________

                                                (району (округу)

                                      ___________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                      Адрес регистрации:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                             (с указанием индекса)

                                      Адрес фактического проживания:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                             (с указанием индекса)

                                      Контактные данные:

                                      Телефон: __________________________

                                      E-mail: ___________________________

                                Заявление                                

      о предоставлении социальной выплаты на компенсацию процентов       

      по льготному ипотечному кредиту отдельным категориям граждан       

     Я, ________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О. полностью)

дата рождения ___________________________________________________________

                                (число, месяц, год)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                              (наименование)

серия __________ номер __________ кем и когда выдан документ ____________

________________________________________________________________________,

место работы ___________________________________________________________;

        (наименование медицинской организации или социального учреждения)

должность  ______________________________________________________________

прошу   предоставить  социальную  выплату  на  компенсацию  процентов  по

льготному ипотечному кредиту отдельным категориям граждан.

     Подтверждаю,  что  в  течение 3 лет, предшествующих дню обращения за

предоставлением  социальной выплаты на компенсацию процентов по льготному

ипотечному  кредиту отдельным категориям граждан, не воспользовался(лась)

правом    предоставления    единовременной  компенсационной  выплаты  или

компенсационной  выплаты  в соответствии с нормативными правовыми актами,

указанными  в  пункте 1.6  Правил  предоставления  социальной  выплаты на

уплату  части первоначального взноса и компенсацию процентов по льготному

ипотечному    кредиту    отдельным    категориям   граждан,  утвержденных

постановлением Правительства Амурской области от ___________ N __________

(далее - Правила).

     Я  даю  согласие  в соответствии со статьей 9 Федерального закона от

27.07.2006    N 152-ФЗ    "О  персональных  данных"  на  обработку  своих

персональных  данных  в целях получения социальной выплаты на компенсацию

процентов  по  льготному ипотечному кредиту отдельным категориям граждан,

включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение, уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  представление,  доступ),  обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных  данных  до истечения срока хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     С Правилами ознакомлен(а).

     Подтверждаю   достоверность  сведений,  указанных  в  представленных

документах.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ___________ ______ года                                  ___________

                                                               (подпись)

Заявление и документы заявителя _________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированы ________________________________________________________

                                (регистрационный номер)

принял _______________________________

               (дата приема)

_____________________         _________________________

(подпись специалиста)           (Ф.И.О. специалиста)

                              (линия отреза)

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление                          

     Заявление  и  документы  на  предоставление  социальной  выплаты  на

компенсацию    процентов    по  льготному  ипотечному  кредиту  отдельным

категориям граждан

            _________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

Принял _____________________________________ ____________________________

       (дата приема и регистрационный номер)      (Ф.И.О. специалиста)