Приложение N 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

        Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

   (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

            Заявление о предоставлении жилого помещения

                    по договору социального найма

     1. Заявитель

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный):

_________________________________________________________________________

     Адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность заявителя:

     наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер _____________________________ дата выдачи: _________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

     2. Представитель заявителя:

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер __________________________ дата выдачи: ____________________

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

     3. Проживаю один Проживаю совместно с членами семьи

     4. Состою в браке

     Супруг:

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер __________________________ дата выдачи: ____________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

     5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО

родителя ________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер __________________________ дата выдачи: ____________________

кем выдан: ______________________________________________________________

     6. Имеются дети

ФИО ребенка (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Номер актовой записи о рождении _________________ дата _____________

место регистрации _______________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Номер актовой записи о рождении _________________________

     дата _______________________________

место регистрации

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер __________________________ дата выдачи: ____________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

     7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Номер актовой записи о рождении ______________________

     дата _______________________________

место регистрации _______________________________________________________

     Степень родства ____________________________________________________

     ФИО родственника (старше 14 лет) ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                             дата рождения, СНИЛС)

     Степень родства

_________________________________________________________________________

      Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер __________________________ дата выдачи: ____________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и   передачу моих  персональных

данных     согласно  Федеральному   закону  от 27.07.2006   N 152-ФЗ   "О

персональных данных".