Приложение N 1. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению
Муниципальной услуги

        Форма разрешения на осуществление земляных работ

                          РАЗРЕШЕНИЕ

N ___________                                           Дата ____________

   _______________________________________________________________

    (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

     Наименование заявителя (заказчика): ________________________________

     Адрес производства земляных работ: _________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование работ: ________________________________________________

     Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в куб. м или кв. м): __

_________________________________________________________________________

     Период производства земляных работ: с ___________ по _______________

     Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы:

_________________________________________________________________________

     Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных

работ: __________________________________________________________________

     Наименование   подрядной   организации,   выполняющей   работы    по

восстановлению благоустройства: _________________________________________

Отметка о продлении

     Особые отметки _____________________________________________________

(Ф.И.О. должность уполномоченного сотрудника)

Сведения о сертификате электронной подписи