Приложение N 1. Ходатайство о получении разрешения на участие на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией

Приложение N 1
к Порядку получения
государственными гражданскими служащими
Санкт-Петербурга, замещающими должности
государственной гражданской службы
Санкт-Петербурга в Комитете по здравоохранению,
разрешения председателя Комитета по
здравоохранению на участие на безвозмездной
основе в управлении некоммерческой организацией

                                 Председателю Комитета по здравоохранению

                                 ________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                 от _____________________________________

                                     (Ф.И.О., должность государственного

                                 гражданского служащего Санкт-Петербурга)

                                 Ходатайство

         о получении разрешения на участие на безвозмездной основе в

                 управлении некоммерческой организацией

     В  соответствии  с  подпунктом  "б"  пункта  3  части  1   статьи 17

Федерального закона от 27.07.2004 N 79-ФЗ "О государственной  гражданской

службе  Российской  Федерации"  прошу  разрешить   мне     участвовать на

безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией:

_________________________________________________________________________

     (наименование, адрес некоммерческой организации, ИНН  некоммерческой

организации, основной вид деятельности некоммерческой организации)

     Осуществление указанной деятельности не повлечет за  собой  конфликт

интересов.

     Приложение:   копия    учредительного    документа    некоммерческой

организации на ____ листах.

"___" __________ 20__ г. ________________ _______________________________

                           (Подпись)           (Расшифровка подписи)

     Регистрационный  номер  в  Журнале  учета  ходатайств  о   получении

разрешения на участие на безвозмездной основе в управлении некоммерческой

организацией в качестве единоличного исполнительного органа или вхождения

в состав коллегиальных органов управления .

     Дата регистрации ходатайства "___" _______ 20__ г.

___________________________________________________ _____________________

   (Ф.И.О., должность гражданского служащего,             (Подпись)

             принявшего ходатайство)

"___" _______ 20__ г.