Приложение N 1. Уведомление о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов

Приложение N 1
к Порядку сообщения государственными гражданскими служащими
Санкт-Петербурга, замещающими должности государственной
гражданской службы Санкт-Петербурга в Комитете по
здравоохранению, о возникновении личной заинтересованности при
исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может
привести к конфликту интересов

                                 Председателю Комитета по здравоохранению

                                 ________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                 от _____________________________________

                                            (Наименование должности

                                 ________________________________________

                                  государственного гражданского служащего

                                 ________________________________________

                                            Санкт-Петербурга)

                                 ________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                 Уведомление

     о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных

 обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов

     Сообщаю  о  возникновении  у  меня  личной    заинтересованности при

исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может  привести

к конфликту интересов (нужное подчеркнуть).

     Обстоятельства,   являющиеся   основанием       возникновения личной

заинтересованности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Должностные обязанности, на  исполнение  которых  влияет  или  может

повлиять личная заинтересованность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предлагаемые меры по  предотвращению  или  урегулированию  конфликта

интересов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Намереваюсь  (не  намереваюсь)  лично  присутствовать  на  заседании

комиссии по соблюдению требований к служебному поведению  государственных

гражданских  служащих  Санкт-Петербурга  Комитета  по   здравоохранению и

урегулированию   конфликта   интересов   при   рассмотрении    настоящего

уведомления (нужное подчеркнуть).

"___" _______ 20__ г.  _____________________________ ____________________

                         (Подпись государственного   (Фамилия, инициалы)

                           гражданского служащего

                      Санкт-Петербурга, направившего

                                 уведомление)

Регистрационный номер в журнале

регистрации уведомлений: ________________________________

Дата регистрации уведомления "___" _______ 20__ г.

___________________________________ _______________ _____________________

   (Должность, фамилия, инициалы       (Подпись)    (Расшифровка подписи)

   государственного гражданского

    служащего Санкт-Петербурга,

 зарегистрировавшего уведомление)