Приложение 1

Приложение 1 к изменениям
в постановление Администрации
города Ханты-Мансийска
от 26.02.2016 N 200 "Об утверждении
административного регламента
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования
земельного участка или объекта
капитального строительства"

В Комиссию по землепользованию

и застройке города Ханты-Мансийска

_________________________________

(сведения о заявителе) ^<*>

_________________________________

_________________________________

Заявление

Прошу (просим) предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства.<**> _________________________________________________ (указывается условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства)

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

расположенного по адресу ^<**>:__________________________________________,

(область, муниципальное образование, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

_____________________________________________________________________

(описание характеристик существующих и намечаемых построек (общая площадь, этажность,

________________________________________________________________.

открытые пространства, существующие и планируемые места парковки автомобилей и т.д.)

Информация о возможном негативном воздействии объекта капитального строительства на окружающую среду в случае предоставления разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства. ^<**>:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Способ выдачи результата:

1. При личном обращении в Департамент.

2. Посредством почтовой связи.

3. Посредством Единого портала.

4. При обращении в МФЦ.

________________     _________________       ______________________

     дата                    подпись            (ФИО (последнее - при наличии)

Принял:

специалист отдела документационного обеспечения ___________________

                                                 (ФИО (последнее - при наличии)

________________________________

^<*> - сведения о заявителе:

для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению;

^<**> - поля, обязательные для заполнения.