Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги Компенсация платы, взимаемой с родителей, за присмотр и уход за детьми

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выплата компенсации части родительской
платы за присмотр и уход за детьми в
муниципальных образовательных организациях,
находящихся на территории соответствующего
субъекта Российской федерации"

В__________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)

                                        от _____________________________.

                              Заявление

                 о предоставлении муниципальной услуги

 Компенсация платы, взимаемой с родителей, за присмотр и уход за детьми

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения_____________________________

СНИЛС___________________________________

тел.: ______________________________________

адрес электронной почты:____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу      предоставить      компенсацию  платы,  взимаемой  с  родителей

(законных представителей) за присмотр и уход за:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

осваивающим (ей) образовательную программу дошкольного образования в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование образовательной организации, реализующей программу

                        дошкольного образования)

Для получения компенсации сообщаю следующую информацию о ребенке (детях):

Фамилия		Дата рождения
Имя		Пол
Отчество		СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка
Номер актовой записи о рождении ребенка	Дата
Место муниципальной регистрации

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (попечительства) над ребенком
Номер		Дата
Орган, выдавший документ

По какой причине у ребенка и родителя разные фамилии:

В отношении ребенка установлено отцовство

Реквизиты актовой записи об установлении отцовства
Номер актовой записи		Дата
Место муниципальной регистрации

Заключение родителем брака

Реквизиты актовой записи о заключении брака
Номер актовой записи		Дата
Место муниципальной регистрации

Расторжение родителем брака

Реквизиты актовой записи о расторжении брака
Номер актовой записи		Дата
Место муниципальной регистрации

Изменение ФИО

Реквизиты актовой записи о перемени имени У родителя У ребенка
Номер актовой записи		Дата
Место муниципальной регистрации

Средства прошу направить:

	Реквизиты
Почта	Адрес получателя_________________________________________________ __________________________________________________________ Номер почтового отделения (индекс)___________________________________________________
Банк	БИК или наименование банка __________________________________________________________
	Корреспондентский счет_____________________________________ Номер счета заявителя_______________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1

Об    ответственности    за    достоверность     представленных  сведений

предупрежден (на).

Даю  согласие    на  получение,    обработку и передачу моих персональных

данных  в  соответствии  с  Федеральными  законами  от  27.07.2006 года N

149-ФЗ    "Об    информации,    информационных  технологиях  и  о  защите

информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата                                 Подпись заявителя __________________